Gãy xương sườn, xương ức

1. Gãy xương sườn: Là tổn thương phổ biến nhất trong chấn thương ngực kín.
1.1 Nguyên nhân :
            Thường do tai nạn giao thông hoặc lao động .Thành ngực bị một vật tù đập mạnh vào hoặc bị đè ép giữa hai vật tù .

1.2 Phân loại:
            – Xương sườn thường bị gãy là các xương sườn 4-10.
            – Gãy xương sườn cao (1-4) thường kết hợp với chấn thương các mạch máu lớn.
            – Gãy xương sườn thấp (8-12) thường kết hợp với tổn thương các tạng trong khoang bụng (gan, lách).
            – Gãy trực tiếp: Tác nhân gây chấn thương ở đâu thì xương sườn gãy ở đó. Đây là loại gãy từ ngoài vào, do đó tạng nào nằm ngay sát ổ gãy dễ bị thương tổn nhất (thường là phổi).
            – Gãy gián tiếp: Tác nhân gây chấn thương ép từ phía trước ngực, còn phía sau lưng là một vật cản cố định, lồng ngực bị ép dẹt lại theo chiều trước sau, cung bên của xương sườn sẽ bị gãy. Đây là loại gãy từ trong ra ngoài. Tạng nằm giữa trung thất là tạng dễ bị thương tổn (tim, mạch máu lớn).
            – Những trường hợp gãy xương sườn sau đây cần chú ý:
                        + Gãy xương sườn 1-2: Xương sườn này được che phủ phía trước bởi xương đòn, phía sau là xương bả vai do đó rất hiếm khi bị gãy. Trèo qua bờ trên xương sườn l từ trong ngực ra là động mạch dưới đòn, đi kèm là tĩnh mạch dưới đòn từ ngoài vào và bó dây thần kinh đám rối cánh tay. Phải một chấn thương rất mạnh mới làm gẫy xương sườn này được do đó bó mạch thần kinh rất dễ bị thương tổn.
                        + Gãy xương sườn 8-9: Thương tổn kèm theo là gan hoặc lách, nghĩa là những thương tổn ở bụng.
                        + Gãy xương sườn ở người già: Người già xương ròn, dễ gãy, nhưng do gãy gây đau, người bệnh không dám ho, đờm rãi tiết ra không được khạc ra ngoài dễ ứ đọng gây tắc phế quản làm xẹp phổi.
                        + Gãy xương sườn ở trẻ em: Trẻ em xương sườn còn mềm, rất khó gãy, khi xương sườn bị gãy có nghĩa là tác nhân chấn thương rất mạnh do đó thương tổn kèm theo là nghiêm trọng.

1.3 Triệu chứng:

            – Gãy xương sườn dựa vào triệu chứng đau thành ngực tại chỗ.
            – Đôi khi BN biểu hiện khó thở do tình trạng đau làm hạn chế hoạt động thông khí.
            – Khi thăm khám BN bị gãy xương sườn, có tổn thương phối hợp, cả tổn thương trong lồng ngực và tổn thương ngoài lồng ngực: Tràn khí, tràn máu khoang màng phổi, chấn thương tim, dập phổi.

1.4 Xét nghiệm:

            – X-quang ngực, xương sườn bị gãy có hình ảnh mất liên tục và hai đầu xương gãy bị di lệch.
            + Gãy xương sườn được quan sát rõ nhất trên X-quang nếu vị trí gãy ở cung sau và cung bên của xương sườn.
            + BN bị gãy cung trước xương sườn khó được chẩn đoán trên X-quang ngực, vì cung trước xương sườn có đậm độ cản quang không cao. Nhưng bù lại, gãy cung trước xương sườn được chẩn đoán dễ dàng trên lâm sàng.
1.5 Tiên lượng:

            – Tiên lượng BN bị gãy xương sườn phụ thuộc vào tuổi tác của BN, bệnh lý hô hấp có sẵn và số lượng xương sườn bị gãy.
            – BN bị gãy từ 3 xương sườn trở lên sẽ có tỉ lệ tử vong tăng 5 lần và nguy cơ viêm phổi tăng 4 lần so với BN bị gãy dưới 3 xương sườn.
1.6 Điều trị:

            – Mặc dù đây là một gãy xương nhưng do tính chất của lồng ngực là phải di động cho nên không nên cố định xương sườn gãy bằng băng dính dán quanh ngực.
            – Nguyên tắc chính trong điều trị gãy xương sườn là giảm đau tốt và đảm bảo một sự thông khí đầy đủ.
                        + BN được giảm đau bằng các loại thuốc, qua đường uống hay đường tĩnh mạch.
                        + Cần cho BN vận động sớm và thực hiện các biện pháp làm thông thoáng khí đạo tích cực.
                        + Khi giảm đau bằng thuốc sử dụng qua đường toàn thân không hiệu quả, một số biện pháp giảm đau khác có thể được cân nhắc đến. như là:
                                    . Gãy ít xương sườn: Tê ổ gãy bằng thuốc tê tác dụng dài (bupivacaine).
                                    . Gãy nhiều xương sườn: Tê ngoài màng cứng.
            – Không có chỉ định phẫu thuật cấp cứu đối với BN bị gãy xương sườn.
                        + Trong trường hợp hiếm, đầu xương sườn gãy làm rách động mạch gian sườn và BN cần được can thiệp phẫu thuật để cầm máu.
                        + Về lâu dài, phẫu thuật có thể được chỉ định khi hai đầu xương gãy không liền và BN bị đau kéo dài.

2. Mảng sườn di động:

2.1 Đặc điểm:

            – Mảng sườn di động được định nghĩa là tình trạng “bập bềnh tự do” của một vùng thành ngực.
                        + Hiện tượng bập bềnh này là hậu quả cửa sự gãy ở hai vị trí trên mỗi xương sườn và ở trên 3 xương sườn liên tục

                        + Các chỗ gãy không cài nhau tạo thành mảng sườn di động.
            – Mảng sườn di động cũng có thể xuất hiện khi các đầu xương sườn bị bung ra khỏi sụn sườn (phân tách sụn-sườn).

2.2 Triệu chứng:

            – Thấy một vùng thành ngực bập bềnh theo chiều ngược với chiều chuyển động của phần thành ngực còn lại khi BN hô hấp, (có nghĩa là mảng sườn sẽ dịch chuyển ra ngoài thành ngực khi BN thở ra và vào phía trong thành ngực khi BN hít vào).
            – Đau, khó thở, thở nhanh và nhịp tim nhanh

            – Đôi khi BN có biểu hiện thở gắng sức do phải tăng công hô hấp do mảng sườn di động gây ra.
            – Mảng sườn di động là hậu quả của một chấn thương nặng vào vùng ngực.
                        + Do đó, khi có mảng sườn di động, cần khám kỹ để phát hiện các tổn thương phối hợp (dập phổi, chấn thương đầu…).
                        + Đau do gãy nhiều xương sườn và dập phổi là các yếu tố chính gây suy hô hấp ở BN có mảng sườn di động.
2.3 Điều trị:
Sơ cứu:

            – Mục đích sơ cứu là nhằm không cho mảng sườn này di động: Dùng bàn tay ấn nhẹ lện mảng sườn,cho bệnh nhân nằm nghiêng về bên có mảng sườn,đặt đệm bông lên vị trí có mảng sườn và băng vòng quanh lồng ngực,dùng kìm có mấu kẹp vào mảng sườn và giữ bằng tay .

 Điều trị tại bệnh viện:
            – Giảm đau tốt và các biện pháp làm thông thoáng khí đạo là biện pháp điều trị chính đối với BN bị mảng sườn di động.
            – Cần hạn chế truyền quá nhiều dịch, đặc biệt ở những BN có dập phổi phối hợp, sẽ làm suy hô hấp nặng thêm.
            – Nếu vẫn suy hô hấp sau khi đã điều trị giảm đau đầy đủ, cần đặt thông khí quản, thở máy với áp lực dương.

            – Kết xương sườn bằng kim loại dùng đinh Kishner hoặc buộc chỉ kim loại qua những lỗ xuyên qua xương
            – Khâu cố định trên khung: Dùng một khung kim loại đặt lên lồng ngực rồi khâu các sườn gẫy vào chiếc khung trên .
            – Khâu cố định các sườn gẫy vào nhau: Trong trường hợp gẫy 3–4 sườn thì có thể mổ và khâu cố định sườn gẫy trên cùng vào sườn lành ngay trên đó .ở dưới cũng làm như vậy .
            – Phẫu thuật cố định trong hay cố định ngoài mảng sườn di động hiện nay ít được chỉ định, trừ khi mở ngực để xử trí các tổn thương phối hợp.
3. Gãy xương ức:

3.1 Đặc điểm:
            – Gãy xương ức thường là hậu quả của một chấn thương nặng, trực tiếp vào vùng ngực trước.
            – 55-70% các trường hợp gãy xương ức có tổn thương phối hợp.
            – Tổn thương phối hợp thường gặp nhất là gãy xương sườn.
            – Các tổn thương phối hợp khác bao gồm: Chấn thương tim (20%), tổn thương khí-phế quản, thực quản, động mạch chủ…

3.2 Điều trị:
            – Việc điều trị gãy xương ức thường không hướng trực tiếp vào ổ gãy.
            – Nguyên tắc điều trị chủ yếu là giảm đau và xử trí các tổn thương phối hợp.
            – Trong trường hợp gãy di lệch nhiều, có chỉ định phẫu thuật cố định trong (khâu chỉ thép và nẹp vít).
            – Cố định bằng nẹp vít cho kết quả tốt hơn cố định bằng khâu chỉ thép.