Nhiễm trùng sơ sinh sớm do truyền từ mẹ sang thai nhi

1. Đại cương

    Nhiễm trùng trong thời kỳ sơ sinh có thể phân làm 2 loại: nhiễm trùng sơ sinh sớm truyền bằng đường mẹ – thai và nhiễm trùng mắc phải sau sinh.

    Sức đề kháng trẻ sơ sinh đối với nhiễm trùng yếu kém do đáp ứng miễn dịch thể dịch, miễn dịch tế bào chưa phát triển đầy đủ. Ngoài ra, trẻ còn dễ bị nhiễm trùng vì da trẻ non yếu, nhiều mạch máu, pH da kiềm, niêm mạc đường tiêu hóa dễ bị xâm nhập.

    Nhiễm trùng là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong thời kỳ sơ sinh với tỷ lệ 13 – 15 % ở các nước trên thế giới. Ở Việt Nam tỷ lệ nhiễm trùng sơ sinh còn cao. Theo dõi xác định sớm những yếu tố nguy cơ, phát hiện sớm những biến đổi  lâm sàng, những biến đổi về huyết học có thể phát hiện sớm bệnh nhiễm trùng sơ sinh cho phép xử trí sớm, góp phần đáng kể giảm tỷ lệ tử vong đối với những trẻ bị nhiễm trùng.

2. Nguyên nhân và cách lây nhiễm

2.1 Nguyên nhân

    Ba vi khuẩn thường gây nhiễm trùng sơ sinh sớm:

    – Liên cầu khuẩn nhóm B, Colibacille, Listéria.

    – Những vi khuẩn kỵ khí và ái khí khác cũng có thể gây nhiễm trùng truyền bằng đường mẹ – thai nhưng với tần suất ít gặp hơn như: Haemophilus, Méningococcus, Staphylococcus, Pneumococcus….

2.2 Cách lây nhiễm

    * Lây nhiễm trước sinh

    – Sớm: truyền bằng đường máu, qua nhau thai.

    – Chậm > 5 tháng:

         + Bằng đường máu: vi khuẩn, nhiễm trùng huyết ở phụ nữ mang thai do E.Coli, Listeria.

         + Bằng đường tiếp xúc, viêm màng ối.

    * Lây nhiễm trong khi sinh

    – Do nhiễm trùng ối có hoặc không ối vỡ sớm > 6 giờ (thường do liên cầu khuẩn nhóm B).

    – Lây nhiễm trong khi lọt qua đường sinh dục mẹ.

    – Lây nhiễm qua những dụng cụ trong khi can thiệp những thủ thuật sản khoa.

3. Lâm sàng và cận lâm sàng

3.1 Tiền sử

    – Mẹ có sốt trước và trong vòng 3 ngày sau sinh.

    – Tiền sử nhiễm trùng đường niệu – sinh dục.

    – Ối vỡ trên 12 giờ hoặc dịch ối bẩn và hôi.

    – Đẻ non không có nguyên nhân rõ ràng.

    – Đẻ có can thiệp thủ thuật sản khoa.

3.2 Lâm sàng

    – Rối loạn thân nhiệt.

    – Rối loạn tiêu hóa như bú chậm, bú kém hoặc bỏ bú, nôn hoặc ỉa chảy, chướng bụng.

    – Ngủ li bì, rối loạn trương lực cơ.

    – Vận động yếu, không đối xứng 2 bên.

    – Rối loạn hô hấp, tuần hoàn.

    – Có thể có dấu xuất huyết, vàng da, cứng bì, gan lách to…

3.3 Cận lâm sàng

    – Vi khuẩn học:

         + Soi tươi, nhuộm Gram, nuôi cấy dịch ối, dịch hầu họng, dịch dạ dày, dịch ống tai ngoài hoặc phân su, cấy mẫu bánh nhau…. Xét nghiệm này cho phép xác định nhanh vi khuẩn gây bệnh.

         + Bệnh phẩm vi khuẩn học trung ương gồm cấy máu, cấy nước tiểu, cấy dịch não tủy.

         + Kháng nguyên hòa tan vi khuẩn: có thể tìm được Liên cầu khuẩn nhóm B, Colibacille mang kháng nguyên K1.

    – Huyết học và sinh hóa

         + CTM có giá trị gợi ý nhiễm trùng sơ sinh sớm nếu như: Số lượng bạch cầu giảm < 5 000/mm3 hoặc tăng > 25 000/mm3; có bạch cầu non trong máu ngoại vi > 10% của toàn bộ bạch cầu hoặc >20% của số lượng bạch cầu trung tính. Giảm tiểu cầu<100 000/mm3.

         + Tăng Fibrin>3,8g/l ngày thứ nhất và 4g/l nếu sau ngày thứ nhất.

         + CRP > 20mg/l

         + Những xét nghiệm khác không đặc hiệu cho chẩn đoán nhưng nói lên tiên lượng bệnh: nhiễm toan chuyển hóa, CIVD, tăng Bilirubine máu sớm.

4. Các dạng lâm sàng

4.1 Nhiễm trùng huyết

    – Da tái, trụy mạch, hạ thân nhiệt.

    – Ban xuất huyết, gan lách to, vàng da.

    – Co giật, mất nước, cứng bì.

    – Bú kém.

4.2 Viêm màng não mủ

    – Đơn thuần hoặc kết hợp với dạng nhiễm trùng huyết.

    – Chẩn đoán khó vì không có dấu hiệu viêm màng não mủ rõ ràng.

    – Co giật, thóp phồng, hở đường khớp sọ, nôn mửa.

    – Thường sốt cao hơn là hạ thân nhiệt.

    – Rên è è, ngủ lịm, hôn mê.

4.3 Nhiễm trùng khu trú

    – Viêm phổi: là dạng hay gặp nhất trong nhiễm trùng mẹ-thai.

    – Nhiễm trùng đường tiểu, viêm ruột hoại tử.

    – Viêm phúc mạc, viêm xương – tủy xương, viêm kết mạc mắt.

4.4 Nhiễm trùng tại chỗ

    – Nhiễm trùng da.

    – Nhiễm trùng rốn.

    – Nhiễm trùng vú.

    – Iả chảy.

5. Điều trị

5.1 Điều trị nguyên nhân

    Dùng kháng sinh phổ rộng khi chưa có kết quả vi khuẩn học.

    Khi xác định được vi khuẩn, kháng sinh điều trị chỉ định theo kháng sinh đồ. Có nhiều tác giả khuyên nên bắt đầu bằng 2 kháng sinh kết hợp (ampicilline + aminoglycosides) để tránh vấn đề vi khuẩn kháng thuốc và chọn lọc thuốc. Sau đó nếu lâm sàng có chuyển biến nhiễm trùng nặng sẽ phối hợp thêm một kháng sinh thứ 3 thuộc nhóm Céphalosporines thế hệ thứ 3.

    Một số tác giả khuyên nên phối hợp 3 thứ kháng sinh cùng một lúc nếu lâm sàng có biểu hiện rõ nhiễm trùng rồi sau đó giảm bớt một thứ kháng sinh tùy vào kết quả xét nghiệm vi khuẩn học.

    Liều lượng và khoảng cách tiêm thuốc đôi khi dùng liều duy nhất tùy thuộc vào sự trưởng thành của chức năng gan và khả năng lọc của cầu thận trong giai đoạn này.

Ampicilin          Liều: 100mg/kg/24 giờ

    Tuổi thai        Thời gian sau sinh       Khoảng cách cho thuốc

    <29 tuần        0-28 ngày             12 giờ một lần

                          >28 ngày  8 giờ một lần

    30-36 tuần     0-14 ngày              12 giờ một lần

                          >14 ngày  8 giờ một lần

    37-44 tuần     0-7 ngày               12 giờ một lần

                          >7 ngày   8 giờ một lần

    >45 tuần        tất cả                 6 tiếng một lần

Gentamycin

    Tuổi thai        Liều lượng           Khoảng cách cho thuốc

    <28 tuần        2,5mg/kg/liều           24 giờ một lần

    29-35 tuần     3,5mg/kg/liều            24 giờ một lần

    >35 tuần        5mg/kg/liều            24 giờ một lần

    Nếu kết quả xét nghiệm vi khuẩn âm tính và trẻ không có triệu chứng lâm sàng, có thể dừng kháng sinh sau 2 – 3 ngày điều trị. Trong những trường hợp khác, cần tiếp tục điều trị kháng sinh 10 ngày (15 – 21 ngày đối với viêm màng não, và dài hơn đối với E.Coli).

    Điều trị hỗ trợ:  thở oxy, nằm lồng ấp, truyền dịch nuôi dưỡng, truyền dịch cao phân tử như plasma tươi trong trường hợp có sốc.

6. Phòng ngừa NTSS

    Trước khi sinh

    – Bà mẹ được khám thai, chủng ngừa đầy đủ. Điều trị tốt các bệnh lý và nhiễm trùng tiết niệu sinh dục cho bà mẹ.

    – Cung cấp đủ vi chất dinh dưỡng, phòng suy dinh dưỡng cho bà mẹ.

    – Chăm sóc vệ sinh cho bà mẹ mang thai tốt.

    – Xử trí tốt những trường hợp ối vỡ sớm, ối vỡ non. Tránh để chuyển dạ kéo dài.

    Khi sinh

    – Bảo đảm sinh sạch. Tránh nhiễm trùng lây qua các dụng cụ, bàn tay người chăm sóc, cũng như những nhiễm trùng ở mẹ phải được điều trị tốt trước khi sinh.

    – Tránh các biến chứng sản khoa: sinh ngạt, sang chấn sản khoa cho mẹ và con.

    Sau khi sinh

    – Rửa tay trước và sau khi chăm sóc trẻ sơ sinh. Đây là biện pháp rất quan trọng và hiệu quả trong phòng ngừa NTSS.

    – Chăm sóc vệ sinh da, rốn, mắt.

    – Phòng ốc cho trẻ sơ sinh cần thoáng, ấm, sạch và có ánh sáng đủ.

    – Cho trẻ bú sữa mẹ.