Rối loạn nước và điện giải

I. Đại cương

Nguyên nhân rối loạn nước điện giải ở trẻ em thường do tiêu chảy, nôn ói hay nuôi ăn qua đường tĩnh mạch.

Khi có rối loạn điện giải bệnh sử, khám lâm sàng, xét nghiệm cần chú ý tới các yếu tố sau:

     – Rối loạn điện giải là tăng hay giảm

     – Tình trạng huyết động học, tri giác.

     – Bệnh lý hiện tại, dịch nhập, dịch xuất

     – Nước tiểu: nồng độ Natri, tỉ trọng (nếu rối loạn Natri máu).

Các dạng dịch truyền tĩnh mạch thường dùng

Các dung dịch ưu trương

II. Rối loạn natri máu:

1. Hạ Natri máu: Khi Natri máu < 130 mEq/l.

1.1 Nguyên nhân:

– Ngộ độc nước:

          + Tiêu chảy bù bằng nước thường không dùng ORS.

          + Rửa dạ dày, thụt tháo ruột già dùng nước thường.

          + Bù dịch, nuôi ăn TM (tĩnh mạch) chỉ với Dextrose 5%.

– Suy thận, suy tim, tăng sinh tuyến thượng thận bẩm sinh,

– Hội chứng tăng tiết ADH không thích hợp.

– Điều trị lợi tiểu

1.2 Lâm sàng:

Lừ đừ, hôn mê, co giật nếu hạ Natri máu nặng (20mEq/L và nồng độ Osmol thấp 20 kg|1500 + 20x(CN – 20

2. Tăng Natri máu: Khi Natri máu ≥ 150 mEq/L

2.1 Nguyên nhân:

– Tiêu chảy ở trẻ nhũ nhi chỉ bù bằng ORS.

– Truyền quá nhiều dịch chứa Natri: Bicarbonate…

2.2 Lâm sàng

Tăng natri máu nặng có biểu hiện thần kinh: lừ đừ, kích thích, tăng phản xạ gân xương, hôn mê, co giật.

2.3 Điều trị

– Nguyên tắc:

           + Chỉ làm giảm Natri máu tốc độ chậm 10 – 15 mEq/L/ngày để tránh nguy cơ phù não.

– Bệnh nhân có sốc mất nước:

– Natri chlorua 0,9% hay Lactate Ringer’s 20 ml/kg/h truyền tĩnh mạch cho đến khi ổn định huyết động học. Sau đó truyền Dextrose 5% in saline 0,45%; nếu nước tiểu tốt có thể truyền truyền Dextrose 5% in saline 0,2%.

– Tốc độ giảm natri máu không quá 0,5 – 1 mEq/L/giờ.

– Tránh hạ natri máu quá nhanh sẽ có nguy cơ phù não. Dung dịch được chọn là Dextrose 5% in saline 0,2%.

– Nếu thể tích dịch ngoại bào bình thường có thể cho Furosemide 1 mg/kg TM hoặc TB lần đầu và lập lại mỗi 6 giờ nếu cần.

– Bệnh nhân không sốc:

III. Rối loạn Kali máu

1. Hạ kali máu: Khi kali máu < 3,5 mEq/L

1.1 Nguyên nhân:

– Tiêu chảy, ói.

– Dẫn lưu dạ dày ruột, dịch mật.

– Điều trị lợi tiểu, corticoides.

– Nhiễm ketones trong tiểu đường.

1.2 Lâm sàng:

– Liệt ruột, bụng chướng

– Nặng: yếu liệt chi, liệt cơ hô hấp, rối loạn nhịp tim: blốc nhĩ thất.

– ECG: ST xẹp, T giảm biên độ, xuất hiện sóng U, Blốc nhĩ thất, ngoại tâm thu thất.

1.3 Điều trị

– Nguyên tắc:

          + Không có công thức chung để điều chỉnh hạ Kali máu, do Kali là ion nội bào và bị ảnh hưởng bởi tình trạng toan kiềm.

          + Cần theo dõi sát ion đồ và ECG trong quá trình điều chỉnh.

– Hạ kali máu không yếu liệt cơ hô hấp, không rối loạn nhịp tim

– Bù kali bằng đường uống.

– Hoặc bù bằng đường tĩnh mạch: Nồng độ kali trong dịch truyền tối đa 40 mEq/l. Tốc độ truyền tối đa 0,3 mEq/kg/giờ.

– Theo dõi điện giải đồ và ECG.

– Bù bằng đường tĩnh mạch: Nồng độ kali trong dịch truyền 40 mEq/L, tối đa 80 mEq/L. Tốc độ truyền 0,3 mEq/kg/giờ, tối đa 0,5 mEq/kg/giờ. Khi dùng liều tối đa phải dùng máy truyền dịch hoặc bơm tiêm.

– Theo dõi sát điện giải đồ và ECG, monotoring theo dõi nhịp tim.

– Hạ kali máu nặng có rối loạn nhịp tim, liệt cơ hô hấp

2. Tăng kali áu: Khi kali máu > 5 mEq/l

2.1 Nguyên nhân:

– Suy thận

– Toan huyết

– Tán huyết, hủy cơ

2.2 Triệu chứng:

– Yếu cơ

– ECG: sóng T cao nhọn, QRS dãn, kéo dài PR, rối loạn nhịp thất.

2.3 Điều trị

– Nguyên tắc:

          + Tất cả các điều trị đều có tính chất tạm thời

          + Lấy bớt kali khi có thể

          + Tại tế bào: dùng thuốc đối kháng tác dụng kali tại tế bào.

– Kali máu >6 mEq/L, không rối loạn nhịp tim:

– Kayexalate 1 g/kg pha với Sorbitol 70% 3 mL/kg (U). Hay pha trong 10 mL/kg nước thụt tháo mỗi 4 – 6 giờ.

– Monitor nhịp tim và ion đồ mỗi 6 giờ.

– Calcium gluconate 10% 0,5 mL/kg hay Calci chlorua 10% 0,2 mL/kgTMC trong 3 ? 5 phút.

– Glucose 30% 2 mL/kg TMC ? Insulin 0,1 UI/kg

– Sodium bicarbonate 7.5% 1-2 mL/kg TMC

– Resine trao đổi ion: Kayexalate

– Lọc thận hay thẩm phân phúc mạc: thất bại điều trị nội khoa.

– Kali máu > 6mEq/l, có rối loạn nhịp tim:

IV. Hạ Calci máu

1. Định nghĩa:

Nồng độ calci máu toàn phần dưới 3.5 mEq/L hay calci ion hóa dưới 0,8 mmol/l

2. Nguyên nhân:

– Thường gặp ở sơ sinh hơn trẻ lớn.

– Thiếu sinh tố D

– Hội chứng ruột ngắn

– Suy cận giáp

– Kiềm hô hấp do thở nhanh

3. Lâm sàng

Kích thích, bú kém, nôn ói, co thắt thanh quản, tetany, co giật, dấu Troussau và Chvostek.

4. Điều trị

– Điều trị ban đầu

           + Tăng thông khí: cho bệnh nhân thở chậm lại, hay qua mask với túi dự trữ mục đích là cho bệnh nhân thở lại một phần CO2 của bệnh nhân để làm giảm pH, vì thế sẽ làm tăng canxi ion hóa trong máu.

           + Nếu không do tăng thông khí: Calcium gluconate 10% 0,5 – 1mL/kg TMC trong 1 phút hoặc Calci chlorua 10% 0,2-0,5mL/kg. Nếu co giật không đáp ứng cần loại trừ nguyên nhân do hạ Magné máu.

– Điều trị tiếp theo

– Calcium gluconate 4 – 6 mL/kg/ngày (30-50 mg/kg/ngày) truyền tĩnh mạch Hoặc uống Calcium carbonate, lactate hoặc phosphate 300 – 600 mg/lần x 2 lần/ngày.