Bệnh cúm A( H5N1)

1. Đặc điểm của bệnh:

1.1 Định nghĩa ca bệnh:

* Ca bệnh lâm sàng:

           Bệnh cúm A/H5N1 được chẩn đoán dựa các tiêu chuẩn sau: Tiền sử dịch tễ: đã từng tiếp xúc với bệnh nhân bị bệnh cúm gia cầm, gia cầm bị bệnh, hoặc đã từng ở khu vực đang lưu hành bệnh dịch cúm gia cầm trong vòng 7 ngày.

* Biểu hiện lâm sàng:

Bệnh diễn biến cấp tính và có thể có các biểu hiện sau đây:

           + Sốt trên 38oC, có thể rét run.

        + Ho, thường ho khan, đau ngực, ít gặp triệu chứng viêm long đường hô hấp trên… Khó thở, thở nhanh, tím tái.

        + Nghe phổi thấy có ran nổ, ran ẩm, nhịp tim nhanh, đôi khi có sốc.

        + Các triệu chứng khác: Đau đầu, đau cơ, tiêu chảy, rối loạn ý thức, suy đa tạng.

        + X quang phổi: Tổn thương thâm nhiễm lan toả một bên hoặc hai bên, tiến triển nhanh.

        + Xét nghiệm công thức máu: Số lượng bạch cầu bình thường hoặc giảm.

* Ca bệnh xác định: Xét nghiệm dương tính với cúm A/H5N1

1.2 Chẩn đoán phân biệt : Các bệnh viêm phổi do vi khuẩn hay do các vi rút khác.

1.3 Xét nghiệm:

Các kỹ thuật chẩn đoán nhiễm vi rút H5N1 thông dụng hiện nay bao gồm:

           – Kỹ thuật di truyền phân tử (RT-PCR)

        – Kỹ thuật xác định trình tự chuỗi nucleotid (sequencing)

        – Kỹ thuật ngăn ngưng kết hồng cầu (HI).

        – Kỹ thuật miễn dịch hấp phụ gắn men (ELISA)

        – Kỹ thuật phân lập vi rút.

           – Kỹ thuật trung hoà vi lượng: Đây là kỹ thuật được đánh giá là nhạy, đặc hiệu nhất trong các phương pháp chẩn đoán huyết thanh học. Nó có khả năng xác định chính xác từng phân týp (H1N1, H3N2, H5N1…) đồng thời có khả năng phát hiện sớm khi nồng độ kháng thể vẫn ở mức thấp mà chưa phát hiện được bằng các kỹ thuật khác. Tuy nhiên kỹ thuật này đòi hỏi có phòng xét nghiệm an toàn sinh học cấp 3.

2. Tác nhân gây bệnh:

        Cúm chim (avian influenza hay bird flu) hay cúm gia cầm là một loại bệnh cúm do vi rút gây ra cho các loài chim và có thể xâm nhiễm một số loài động vật có vú. Vi rút này được phát hiện lần đầu tiên tại Ý cách đây hơn 100 năm và giờ đây phát hiện ở hầu hết các nơi trên thế giới. Vi rút cúm gia cầm thuộc nhóm vi rút cúm A của họ Orthomyxoviridae. Vỏ của vi rút cúm A bản chất là glycoprotein bao gồm 2 kháng nguyên: Kháng nguyên ngưng kết hồng cầu H (Hemagglutinin) và kháng nguyên trung hoà N (Neuraminidase). Có 15 loại kháng nguyên H (H1-H15) và 9 loại kháng nguyên N (N1-N9). Những cách tổ hợp khác nhau của hai loại kháng nguyên này tạo nên các phân týp khác nhau của vi rút cúm A.

        Điều kiện thuận lợi làm tăng tính thay đổi kháng nguyên của vi rút cúm là do người sống gần các loại gia cầm nuôi và lợn. Vì lợn có cảm thụ cao với cả vi rút  cúm chim và vi rút cúm của các loài động vật có vú, bao gồm các chủng vi rút ở người, nó có thể đóng vai trò như là động vật trộn lẫn các vật liệu di truyền của các vi rút cúm chim và cúm người tạo nên vi rút cúm mới.

Trong số 15 phân týp cúm, H5N1 được quan tâm với nhiều lý do:

           – Nó biến dị nhanh và cho thấy nó chứa các gen của các vi rút nhiễm từ các loài động vật khác nhau.

        – Nó có tính sinh bệnh cao, có khả năng gây bệnh nặng ở người. Vi rút cúm A/H5N1 được chia làm 2 nhóm theo độc lực của vi rút: vi rút cúm gia cầm có độc lực thấp (LPAI) và vi rút cúm gia cầm có độc lực cao (HPAI). Hiện nay chỉ có các týp H5, H7 và H9 là có độc lực cao.

        – Chim có thể đào thải vi rút ít nhất là 10 ngày theo đường miệng và phân do đó làm tăng lan truyền theo các đàn chim di cư.

        – Nó có khả năng truyền trực tiếp từ chim, gà sang người.

        – Nếu có nhiều người mắc bệnh thì làm tăng khả năng là người bệnh trở thành nơi trộn lẫn các vi rút cúm người và động vật tạo điều kiện thuận lợi cho việc tái tổ hợp hình thành vi rút mới với gen vi rút cúm người và làm cho dịch dễ lan truyền từ người sang người, gây nên đại dịch ở người.

Khả năng tồn tại ở môi trường bên ngoài:

           – Vi rút bị giết chết ở 56oC trong 3 giờ và 60oC trong 30 phút và các chất tẩy uế thông thường như formalin, iodin.

        – Các týp vi rút có độc lực cao có thể tồn tại lâu ở môi trường, đặc biệt ở nhiệt độ thấp, có thể sống ít nhất trong 35 ngày ở nhiệt độ 4oC. Nếu ở đông băng, chúng có thể sống trong nhiều năm. Ở nhiệt độ 37oC nó có thể sống đến 6 ngày trong phân của gia cầm.  

3. Nguồn truyền nhiễm:

           – Ổ chứa: Chim nước di trú, mà hầu hết là các loài vịt, là ổ chứa tự nhiên của vi rút  cúm gia cầm và chúng thường đề kháng với nhiễm vi rút, có nghĩa là chúng mang vi rút mà không bị bệnh. Các gia cầm nuôi đặc biệt cảm thụ với vi rút cúm chim. Tiếp xúc trực tiếp hay gián tiếp với loài chim nước di cư là nguyên nhân phổ biến của dịch. Những chợ chim sống cũng đóng vai trò quan trọng làm lan truyền dịch. Các vi rút cúm chim bình thường không gây nhiễm cho các loài khác ngoài chim và lợn. Nhiễm vi rút cúm gia cầm ở người xảy ra đồng thời với dịch cúm gia cầm có độc lực cao ở các loài gia cầm. Các điều tra cho thấy người bệnh có tiếp xúc mật thiết với gia cầm nhiễm bệnh. Các nghiên cứu về di truyền xác định rằng vi rút đã lây truyền trực tiếp từ gia cầm sang người.

           – Thời kỳ ủ bệnh: Thời kỳ ủ bệnh của cúm A/H5N1 dài hơn thời kỳ ủ bệnh của cúm theo mùa, từ 2-8 ngày và có thể dài đến 17 ngày. Tuy nhiên, việc phơi nhiễm nhiều lần với vi rút dẫn đến việc khó xác định chính xác thời kỳ ủ bệnh. Tổ chức Y tế Thế giới đề nghị đến thời kỳ ủ bệnh là 7 ngày áp dụng cho điều tra và theo dõi những người tiếp xúc với bệnh nhân.

           – Thời kỳ lây bệnh:  Như cúm theo mùa, người bệnh đào thải vi rút khoảng 1-2 ngày trước khi khởi phát và 3-5 ngày sau khi có triệu chứng lâm sàng, tuy nhiên có thể dài hơn, từ 7-10 ngày.

4. Phương thức lây truyền:

        Các chủng của vi rút cúm gia cầm có thể lây nhiễm cho nhiều loại động vật khác nhau như chim, lợn, ngựa, hải cẩu, cá voi, hổ và người.  Vi rút cúm có thể lan truyền nhanh từ trại chăn nuôi này này sang trại chăn nuôi khác bằng các cơ chế cơ học qua các phương tiện vận chuyển, quần áo, giày dép… Vi rút có nhiều trong chất bài tiết như dịch mũi họng, phân gia cầm bệnh, bụi và đất. Tiếp xúc trực tiếp với gia cầm bệnh hoặc đồ dùng, vật dụng bị nhiễm bởi phân gia cầm là đường lây truyền chính. Vi rút có thể lây truyền qua không khí (qua các giọt nhỏ dịch tiết đường hô hấp của gia cầm bệnh hoặc hít phải không khí có chứa bụi từ phân gia cầm) hay qua ăn uống (nước, thực phẩm nhiễm vi rút…) và tiếp xúc với dụng cụ và đồ vật nhiễm vi rút. Người có thể bị lây bệnh do tiếp xúc trực tiếp với gia cầm bị bệnh qua chăn nuôi, vận chuyển, giết mổ, chế biến, ăn gia cầm và sản phẩm của gia cầm bệnh chưa được nấu chín hoặc chế biến không hợp vệ sinh.

5. Tính cảm nhiễm và miễn dịch:

        Về lý thuyết, mọi người đều có khả năng cảm nhiễm với vi rút cúm A/H5N1. Tuy nhiên, vì là vi rút của loài chim và gia cầm nên khả năng gây bệnh, lan truyền ở người là rất thấp. Trong hàng trăm týp vi rút cúm gia cầm, hiện chỉ có 4 chủng được biết là gây bệnh ở người, đó là H5N1, H7N3, H7N7 và H9N2. Nhìn chung, người thường mắc thể nhẹ, rất ít khi bị nặng trừ khi nhiễm H5N1. Trên thực tế, khả năng lây nhiễm vi rút cúm A/H5N1 là rất khác nhau. Nhiều người cùng bị phơi nhiễm với vi rút cúm A/H5N1 nhưng chỉ có một số rất ít người mắc bệnh. Hiện nay, người ta chưa biết rõ yếu tố nào làm tăng cảm nhiễm với vi rút. Một số người cho rằng yếu tố cơ địa hay yếu tố kháng nguyên phù hợp tổ chức đóng vai trò quan trọng đến tính cảm nhiễm với bệnh.

6. Các biện pháp phòng, chống dịch:

6.1 Biện pháp chống dịch:

6.1.1 Điều tra, giám sát, phát hiện bệnh nhân và người tiếp xúc

a. Đối với bệnh nhân

           – Những người đã được xác định hoặc nghi ngờ mắc cúm A/H5N1 phải được cách ly tại bệnh viện. Các chất thải của bệnh nhân nhất là chất nôn, đờm rãi… phải chứa trong bô có nắp đậy kín và khử khuẩn triệt để bằng Chloramin B.

        – Hạn chế tối đa việc vận chuyển bệnh nhân ra khỏi buồng bệnh và khu vực cách ly.  Người bệnh phải luôn mang khẩu trang y tế trong thời gian điều trị cũng như khi di chuyển trong bệnh viện. Trường hợp đặc biệt phải chuyển bệnh nhân ra khỏi khu vực cách ly cần sử dụng xe cứu thương chuyên dụng. Người bệnh và nhân viên hộ tống, lái xe phải có trang bị phòng hộ. Phương tiện vận chuyển và xe sau đó phải được khử khuẩn trước khi sử dụng lại.

        – Các chất thải trong quá trình điều trị, chăm sóc, nuôi dưỡng bệnh nhân cúm A/H5N1 phải được xử lý như các chất thải y tế nguy hại.

b. Đối với người tiếp xúc

           – Những người tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân cúm A/H5N1 hoặc gia cầm bị bệnh được lập danh sách theo dõi 14 ngày kể từ khi tiếp xúc lần cuối đối với người lớn, 21 ngày đối với trẻ em dưới 15 tuổi và phải được đo nhiệt độ hàng ngày. Nếu nhiệt độ trên 38oC hoặc có các biểu hiện lâm sàng của bệnh viêm đường hô hấp cấp phải đến ngay cơ sở y tế để kiểm tra.

        – Những người được cách ly theo dõi nên bố trí nơi ăn ngủ riêng, hạn chế đi lại, tiếp xúc, thường xuyên mang khẩu trang y tế và sử dụng thuốc sát khuẩn mũi họng hàng ngày.

        – Tại gia đình, nơi tạm trú hoặc khu vực ổ dịch cần thực hiện triệt để việc khử khuẩn bề mặt bằng Chloramin B 2% hoặc xử lý không khí bị ô nhiễm bằng fomaline.

        – Người tiếp xúc hoặc giết mổ gia cầm phải được trang bị phòng hộ.

        – Những người có tiếp xúc với nguồn lây nhiễm trong khu dịch thực hiện tốt phòng hộ cá nhân hàng ngày, đặc biệt đeo mang khẩu trang và rửa tay thường xuyên.

6.1.2 Triển khai ngay các biện pháp xử lý khu vực ổ dịch

a. Đối với gia cầm bị bệnh

           – Tổ chức giám sát đàn gia cầm để phát hiện sớm ổ dịch gia cầm để thông báo kịp thời cho chính quyền, cơ quan thú y và y tế xử lý kịp thời.

        – Tiêu huỷ toàn bộ số gia cầm bị bệnh bằng 2 biện pháp:

                       + Đốt: Đào hố, đốt dưới hố với củi, rơm, rạ hoặc dầu, sau đó lấp đất lại hoặc đốt bằng lò đốt chuyên dụng

                       + Chôn: Đào hố sâu, rộng tuỳ thuộc vào số lượng gia cầm nhiều hay ít, tối thiểu cách mặt đất 1 mét, đáy và thành hố được lót bằng ni lông chống thấm. Gia cầm chôn phải đựng trong bao, bên trong có hoá chất khử khuẩn. Việc chôn, đốt phải đảm không ô nhiễm môi trường. Những người thực hiện việc tiêu huỷ gia cầm phải có trang bị bảo hộ phòng lây nhiễm.

        – Cấm giết mổ, buôn bán, vận chuyển gia cầm và sản phẩm bị bệnh từ nơi này sang nơi khác.

        – Các trại chăn nuôi, các chuồng gia cầm gần ổ dịch phải được quản lý chặt chẽ:

                       + Không được chăn thả tự do và phải thực hiện các biện pháp an toàn sinh học như cách ly chuồng trại bằng tường hoặc hàng rào, lưới bảo vệ nhằm ngăn chặn mầm bệnh từ các loài khác xâm nhập.

                       + Các phương tiện, dụng cụ chăn nuôi nên riêng biệt và vệ sinh tiêu độc sau khi sử dụng.

                       + Thường xuyên vệ sinh chuồng trại và phun thuốc sát khuẩn định kỳ 1-3 lần/tuần tuỳ theo mức độ và tính chất nguy cơ của dịch bệnh. Những người vào khu chăn nuôi phải thực hiện biện pháp khử khuẩn trước và sau khi ra vào chuồng nuôi.

b. Xử lý môi trường

           Tại khu vực có bệnh nhân hay người nghi ngờ mắc cúm A/H5N1, tổ chức ngay các biện pháp điều tra và xử lý như sau:

        – Phun hoá chất khử khuẩn trong phạm vi ổ dịch bằng Chloramin B với nồng độ 2-5%. Thời gian thực hiện càng sớm càng tốt. Tiến hành phun 2-3 lần cách nhau 2-3 ngày.

        – Tùy tình hình thực tế xác định bán kính phun khử khuẩn phù hợp về mặt dịch tễ học.

        – Địa điểm phun là những nơi nghi có vi rút cúm A/H5N1.

c. Khử khuẩn đối với các phương tiện vận chuyển

d. Xử lý người bệnh tử vong

           – Người bệnh tử vong phải được khâm niệm tại chỗ theo qui định của phòng chống dịch đối với các bệnh truyền nhiễm gây dịch nguy  hiểm, phải được khử khuẩn bằng hoá chất Chloramin B 5%.

        – Chuyển nguời bệnh tử vong đến nơi chôn cất hay hoả táng bằng xe riêng và đảm bảo đúng qui định trong phòng lây nhiễm. Trong khoảng thời gian 24 giờ sau khi tử vong phải được chôn cất hoặc hoả táng.

7. Điều trị :

        – Hiện có 2 loại thuốc kháng vi rút oseltamivir (Tamiflu) và zanamivir (Relenza) đang được sử dụng để điều trị bệnh H5N1 ở người. Cần phải điều trị càng sớm càng tốt trong vòng 48 giờ kể từ khi có triệu chứng đầu tiên. Tuy nhiên, hiện có ít bằng chứng về hiệu quả của thuốc và người ta đang tiến hành nhiên cứu hiệu quả của dùng liều cao gấp đôi liều đề nghị hiện nay và kéo dài ngày hơn (liều đề nghị hiện nay cho người lớn và trẻ em trên 13 tuổi: 75mg x 2 lần/ngày x 7 ngày).

        – Dùng các thuốc hạ sốt, chống viêm corticosteroid, kháng sinh.

        – Hồi sức hô hấp.

        – Điều trị suy đa tạng (nếu có).

        – Bảo đảm chế độ dinh dưỡng và chăm sóc.

        – Tiêu chuẩn ra viện:

                       + Hết sốt 7 ngày sau khi ngừng kháng sinh.

                       + Xét nghiệm máu, X quang tim, phổi ổn định.

                       + Xét nghiệm vi rút cúm A/H5N1 âm tính.

8. Người bệnh hỏi – bác sĩ trả lời

Hỏi :  H5N1 có thể lây từ mẹ sang con ?

Đáp :  Kết luận này dựa trên nghiên cứu trường hợp một phụ nữ 24 tuổi đang mang thai đã chết vì nhiễm cúm gia cầm. Nhóm chuyên gia, do giáo sư Cố Giang ở Đại học Bắc Kinh lãnh đạo, đã phát hiện virus H5N1 truyền sang thai nhi thông qua nhau thai.

           Nhóm của giáo sư Cố tìm thấy virus H5N1 trong nhau thai của người mẹ và cả trong não, tế bào máu, cơ quan hô hấp của cả người mẹ và thai nhi. Ngoài ra, nhóm của ông còn phát hiện virus H5N1 tồn tại trong phổi và gan của thai nhi. Ông cho biết kết quả này có ý nghĩa rất quan trọng cho việc điều trị và phòng chống căn bệnh này.

           Người phát ngôn của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) Gregory Hartl nhận định sự lây truyền virus H5N1 từ mẹ sang con này chưa thể xem là trường hợp lây từ người sang người; đó chỉ là hai hiệu ứng bệnh trên cùng một cơ thể. Nhưng giáo sư Cố cho biết, ông trình nghiên cứu vẫn tiếp tục được theo dõi do sự biến đổi của loại virus này rất phức tạp.