Bệnh thấp khớp cấp(thấp tim)

1. Khái niệm: Thấp tim hay còn gọi là thấp khớp cấp hoặc sốt thấp khớp được coi là một trong những bệnh của hệ miễn dịch mô liên kết hay thuộc hệ thống tạo keo. Cho tới nay, bệnh vẫn khá thường gặp ở các nước đang phát triển (trong đó có Việt Nam) và là nguyên nhân hàng đầu của bệnh van tim ở người trẻ tuổi. Bệnh thường gặp ở lứa tuổi từ 6-15 tuổi, nhưng không ít trường hợp xảy ra ở lứa tuổi 20 hoặc hơn nữa.

2. Nguyên nhân: Do nhiễm Liên cầu khuẩn tan huyết nhóm A đường hô hấp trên (Streptococcus A).
3. Triệu chứng lâm sàng
A. Các biểu hiện chính:
a. Viêm tim:

         –  Viêm tim là một biểu hiện bệnh lý nặng của thấp tim và khá đặc hiệu. Có khoảng 41-83% số bệnh nhân thấp tim có biểu hiện viêm tim. Các biểu hiện của viêm tim có thể là viêm màng trong tim, viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim.
         –  Viêm tim có thể biểu hiện từ thể  không có triệu chứng gì đến các dấu hiệu suy tim cấp nặng hoặc tử vong.
         –  Các triệu chứng lâm sàng có thể gặp là: tăng nhịp tim, tiếng thổi tâm thu, tiếng thổi tâm trương, tiếng rung tâm trương, rối loạn nhịp, tiếng cọ màng tim, suy tim…
         –  Suy tim thường ít gặp ở giai đoạn cấp, nhưng nếu gặp thì thường là biểu hiện nặng do viêm cơ tim.
         –  Một trong những biểu hiện phải chú ý và là biến chứng nặng của thấp tim là viêm van tim. Hở van hai lá là một trong những biểu hiện thường gặp nhất, trong khi hở van động mạch chủ ít gặp hơn và thường kèm theo hở van hai lá.
         –  Viêm màng ngoài tim có thể gây đau ngực, tiếng cọ màng tim, tiếng tim mờ…
b. Viêm khớp:

         –  Viêm khớp là một biểu hiện hay gặp nhất trong thấp tim (80%) nhưng lại ít đặc hiệu.
         –  Biểu hiện của viêm khớp là sưng, nóng, đỏ, đau khớp, xuất hiện ở các khớp lớn (gối, cổ chân, cổ tay, khuỷu, vai…) và có tính chất di chuyển.
         –  Viêm khớp đáp ứng rất tốt với Salycilate hoặc Corticoid trong vòng 48 giờ. Nếu trong trường hợp đã cho Salycilate đầy đủ mà trong vòng 48 giờ viêm khớp không thuyên giảm thì phải nghĩ tới nguyên nhân khác ngoài thấp tim.
         –  Viêm khớp do thấp tim thường không bao giờ để lại di chứng ở khớp.
c. Múa giật Sydenham:

         –  Đây là biểu hiện của tổn thương ngoại tháp và khá đặc hiệu cho thấp tim.
         –  Các biểu hiện là những động tác vận động không mục đích và không tự chủ ở các cơ mặt, chi; giảm trương lực cơ, rối loạn cảm động.
         –  Các biểu hiện ban đầu có thể là khó viết, khó nói hoặc đi lại khó.
         –  Các biểu hiện này thường rõ khi bệnh nhân bị xúc động hoặc thức tỉnh và mất đi khi bệnh nhân ngủ.
         –  Múa giật Sydenham là một trong những biểu hiện muộn của thấp tim, nó thường xuất hiện sau khoảng 3 tháng sau khi viêm đường hô hấp trên. Múa giật Sydenham thường biểu hiện đơn độc trong thấp tim và gặp ở khoảng 30%. Triệu chứng này thường mất đi sau 2-3 tháng.
         – Cần phải chẩn đoán phân biệt với một số bệnh lý khác như động kinh, rối loạn hành vi tác phong…
d. Nốt dưới da:

         –  Đó là những nốt có đường kính khoảng 0,5-2 cm, cứng, không đau, di động và thường xuất hiện ngay trên các khớp lớn hoặc quanh các khớp. Nốt dưới da có thể gặp ở khoảng 20% số bệnh nhân bị thấp tim và thờng biến mất sau khoảng vài ngày.
         – Da ở trên nốt này thường vẫn di động bình thường và không có biểu hiện viêm ở trên.
e. Hồng ban vòng:

         –  Đây là một loại ban trên da, có màu hồng và khoảng nhạt màu ở giữa tạo thành ban vòng. Thường không hoại tử và có xu hướng mất đi sau vài ngày.
         – Hồng ban vòng là một dấu hiệu khá đặc hiệu trong thấp tim và ít gặp (5%), thường chỉ gặp ở những bệnh nhân có da mịn và sáng màu. Hồng ban vòng thường xuất hiện ở thân mình, bụng, mặt trong cánh tay, đùi và không bao giờ ở mặt.
         –  Khi có hồng ban vòng thì thường có kèm theo viêm cơ tim.
B. Các dấu hiệu phụ:

a. Sốt thường xảy ra trong giai đoạn cấp.
b. Đau khớp: Đau một hoặc nhiều khớp nhưng không có đủ các triệu chứng điển hình của viêm khớp  chỉ đau khớp chứ không có viêm (sưng, nóng, đỏ).

c. Tăng cao protein huyết thanh.

d. Tốc độ máu lắng tăng.

e. Đoạn PQ kéo dài trên điện tâm đồ.
g. Ngoài ra, có thể gặp các biểu hiện như đau bụng, viêm cầu thận cấp, viêm phổi cấp do thấp tim, đái máu, hoặc viêm màng não… Đây là những dấu hiệu không trong tiêu chuẩn chẩn đoán thấp tim.

C. Bằng chứng của nhiễm liên cầu khuẩn nhóm A trước đó
1. Cấy dịch ngoáy họng tìm thấy liên cầu hoặc test nhanh kháng nguyên liên cầu dương tính.
2. Tăng nồng độ kháng thể kháng liên cầu trong máu (Phản ứng ASLO > 310 đv Todd).

D. Chẩn đoán xác định thấp tim: Khi có bằng chứng của nhiễm liên cầu A đường hô hấp (biểu hiện lâm sàng của viêm đường hô hấp trên và/hoặc làm phản ứng ASLO dương tính và/hoặc cấy dịch họng tìm thấy liên cầu), kèm theo có ít nhất 2 tiêu chuẩn chính hoặc có 1 tiêu chuẩn chính kèm 2 tiêu chuẩn phụ.

4. Điều trị
Một khi đã có chẩn đoán xác định thấp tim thì các biện pháp sau là cần thiết:
4. 1. Loại bỏ ngay sự nhiễm liên cầu

4. 2. Chống viêm khớp: phải được bắt đầu càng sớm càng tốt ngay khi có chẩn đoán.
4. 3. Điều trị múa giật Sydenham: bao gồm các biện pháp nghỉ ngơi tại giường, tránh các xúc cảm, dùng các biện pháp bảo vệ và có thể dùng một số thuốc chống co giật hoặc steroid. Việc phòng bệnh tiếp tục theo chế độ cũng là biện pháp tránh được tái phát múa giật Sydenham.
4. 4. Chế độ nghỉ ngơi trong giai đoạn cấp là rất quan trọng. Đầu tiên là nghỉ tại giường, sau là vận động nhẹ trong nhà rồi vận động nhẹ ngoài trời và trở về bình thường. Chế độ này tuỳ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của bệnh.

Chế độ nghỉ ngơi đối với bệnh nhân thấp tim.

4. 5. Điều trị suy tim (nếu có): nghỉ tại giường, thở ôxy, với suy tim trái cấp cho Morphin, lợi tiểu, trợ tim. Hạn chế ăn mặn, hạn chế uống nhiều nước, có thể dùng lợi tiểu.

5. Phòng bệnh: Vấn đề cực kỳ quan trọng là nhắc nhở bệnh nhân và gia đình sự cần thiết và tôn trọng chế độ phòng thấp tim cấp hai khi bệnh nhân ra viện.
Phòng bệnh cấp I: Một bước cực kỳ quan trọng là loại trừ ngay sự nhiễm liên cầu khuẩn, hay còn gọi là chế độ phòng thấp cấp I.

Thời gian tiến hành của phòng thấp cấp II.

Phòng bệnh chung: Giữ ấm, vệ sinh răng miệng, nếu viêm họng phải điều trị