Bệnh u nguyên bào võng mạc – RETINOBLASTOMA

1.  Đại cương:

– Là bệnh ác tính hay gặp nhất ở mắt. Khối u bắt nguồn từ võng mạc (retina) – tầng nhạy cảm với ánh sáng của mắt giúp mắt có thể nhìn được.

– Là nguyên nhân gây mù lòa và tử vong ở trẻ nhỏ.

2.  Nguyên nhân:

 6% trẻ mắc bệnh có liên quan đến yếu tố gia đình (trong gia đình có người bị mắc bệnh). Loại này do di truyền và có các đặc điểm:

– Biểu hiện sớm: khi bé được vài tháng tuổi (thậm chí vài ngày tuổi) đến một tuổi.

– Thường bị cả hai mắt.

– Có thể bị một loại ung thư khác đi kèm.

– 94% trường hợp còn lại không liên quan đến yếu tố gia đình. Loại này do đột biến gen, trong đó 80% không có khả năng di truyền và 20% có khả năng di truyền.

3.  Bệnh sinh:

– Xuất phát từ mô ngoại thần kinh nguyên thủy trong lớp nhân của võng mạc mắt, UNBVM bao gồm những tế bào thoái sản (tổn thương không thể hồi phục, là đặc điểm quan trọng của ung thư) không biệt hóa kết tụ chung quanh các mạch máu, hoại tử, điểm vôi hóa và các thể hoa hồng Flexner-Winterstiener. Mô bệnh học có nhiều điểm tương tự, dễ nhầm lẫn với u nguyên bào thần kinh, u nguyên tủy bào, u nguyên bào tuyến tùng, sarcoma tế bào tròn nhỏ, u lympho ác tính không Hodgkin…

4.  Lâm sàng:

– Đồng tử trắng: 56% trường hợp bệnh được phát hiện nhờ dấu hiệu này. Thường được mô tả bằng nhiều từ khác nhau như “mắt mèo”, “mắt thú”, “mắt có ánh sáng lập lòe”, “mắt có ánh sáng lấp lánh, rực rỡ”. Khi nhìn vào mắt bé, cha mẹ thấy có ánh trắng (nhất là vào ban đêm hoặc trong phòng tối vì khi đó đồng tử giãn), cũng có thể thấy 1 hoặc 2 đồng tử màu trắng hay vàng khi chụp ảnh buổi tối có dùng đèn flash.

– Lé (lác): 34% trường hợp bệnh được phát hiện nhờ dấu hiệu này. Đặc biệt, nếu bé bị lé trong vòng 6 tháng tuổi thì nên nghi ngờ có UNBVM. Lé cũng là một biểu hiện thường gặp của tật khúc xạ, cần được phát hiện, điều trị sớm.

– Thị lực kém: 8% trường hợp bệnh được phát hiện vì có dấu hiệu này.

– Các biểu hiện khác: đỏ và đau nhức mắt do tăng nhãn áp, viêm màng bồ đào, viêm tế bào hốc mắt, xuất huyết tự nhiên trong tiền phòng, trong pha lê thể. Đây là các biểu hiện muộn hơn của UNBVM.

5.  Chẩn đoán:

– Phải làm giãn đồng tử để soi đáy mắt và khám toàn bộ con mắt (gây mê nếu cần).

– Có thể chẩn đoán nhờ siêu âm, chụp X quang nhãn cầu. Chụp cắt lớp vi tính rất nhạy cảm với những chỗ canxi hoá là đặc điểm của UNBVM.

– Trẻ mắc bệnh thường có biểu hiện ánh đồng tử trắng ở một hoặc 2 mắt, lác hoặc viêm tổ chức hố mắt.

– Những khối u nhỏ ở đáy mắt thường có màu trắng xám và có các ổ canxi hoá trắng như phấn. Những khối u kích thước vừa thường dốc hơn và có những mạch máu võng mạc giãn ngoằn nghèo nuôi dưỡng khối u.

6.  Xếp giai đoạn:

 a.  Phân giai đoạn bệnh theo Reese-Ellsworth: áp dụng rộng rãi nhất, giúp phân loại các khối u nội nhãn và tiên đoán khả năng có thể bảo tồn thị lực.

* Giai đoạn 1: (rất tốt để bảo tồn được thị lực)

– Khối u đặc, đường kính < 6,4mm và sau đường xích đạo.

– Nhiều khối u, nhưng không u nào > 6,4mm, tất cả đều ở sau đường xích đạo.

* Giai đoạn 2: (bảo tồn thị lực tốt)

– Khối u đặc, kích thước 4-10mm đường kính, ở tại hoặc sau đường xích đạo.

– Nhiều khối u, 6,4-16mm đường kính, tất cả đều ở tại hoặc sau đường xích đạo.

* Giai đoạn 3: (có thể bảo tồn thị lực)

– Bất kỳ tổn thường nào ở trước đường xích đạo.

– Khối u đặc > 16mm, ở sau đường xích đạo.

* Giai đoạn 4: (không thuận lợi bảo tồn thị lực)

– Nhiều khối u, một số khối u > 16mm đường kính.

– Bất kỳ tổn thương nào lan về phía trước tới bờ răng cưa.

* Giai đoạn 5: (rất không thuận lợi bảo tồn thị lực nhưng không phải là không thể)

– Những khối u lớn xâm lấn quá một nửa võng mạc.

– Gieo mầm vào pha lê thể.

b. Phân giai đoạn theo S. Jude Children’s Research:

Giai đoạn 1: U (một ổ hay nhiều ổ) còn khu trú ở võng mạc.

Giai đoạn 2: U (một ổ hay nhiều ổ) lan rộng ngoài võng mạc nhưng còn giới hạn trong nhãn cầu.

Giai đoạn 3I: U xâm lấn ngoài nhãn cầu, di căn nội sọ.

Giai đoạn 4: Có di căn xa theo đường máu (nội tạng, xương, tủy xương…).

7.  Hệ thống đánh giá giai đoạn:

a. Các tổn thương nội nhãn:

– Các khối u ở võng mạc.

– Khối u lan vào màng mạch.

– Khối u lan lên đến lá sàng

– Khối u lan vào màng cứng.

b. Các khối u ổ mắt:

– Khối u ổ mắt: Nghi ngờ hoặc có bằng chứng đã chứng minh.

– Di căn hạch vùng.

c. Tổn thương dây thần kinh thị:

– Khối u vượt qua lá sàng nhưng chưa tới diện cắt.

– Khối u còn ở diện cắt của thần kinh thị.

d. Di căn nội sọ

– Chỉ có tế bào ung thư trong dịch não tủy.

– Có khối tổn thương trong thần kinh trung ương.

e. Di căn theo đường máu:

– Có tổn thương xương hoặc tủy xương dương tính.

8.  Các yếu tố tiên lượng:

– Trì hoãn chẩn đoán hơn 6 tháng.

– Tiền sử phẫu thuật nội nhãn mà có khả năng gieo mầm vào thủy tinh hoặc quan trọng hơn là làm lan tràn ra ngoài mắt.

– Đục nhân mắt.

– Xạ trị dùng tia chiếu ngoài có thể dẫn tới các ung thư thứ phát, đặc biệt ở những bệnh nhân có UNBVM thể di truyền.

– Xâm lấn màng mạch, thị thần kinh hoặc ổ mắt làm tăng nguy cơ di căn của bệnh. Nguy cơ lan tràn vào thần kinh thị bao gồm kiểu phát triển ngoại chất, tăng áp lực nội nhãn và độ dày của khối ≥ 15 mm. Các yếu tố nguy cơ lan tràn vào màng mạch bao gồm tăng áp lực nội nhãn và tân sinh mạch máu mống mắt.

9.  Điều trị:

Điều trị bảo tồn nếu vẫn còn khả năng hồi phục,khi thất bại thì sẽ điều trị theo hướng sau:

a. Phẫu thuật khoét bỏ nhãn cầu:

– Khi khối u lớn (hơn 60% thể tích nhãn cầu) không còn thị lực, mù, mắt đau và/hoặc khối u xâm lấn vào thị thần kinh.

– Ngoài ra, chỉ định cho trường hợp tăng nhãn áp thứ phát, gieo mầm vào thủy tinh, hoặc xâm lấn ra tiền phòng.

– Biến chứng tiềm tang: gieo rắc tế bào ung thư vào trong ổ mắt.

– Xem xét điều trị hóa chất bổ trợ hoặc liệu pháp tia phóng xạ để gần ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ cao (xâm lấn mống mắt, nếp mi, màng mạch, màng cứng và xâm lấn qua thần kinh thị ra phía sau tới lá sàng). Trong trường hợp có xâm lấn ra ngoài màng cứng, có thể xem xét chỉ định tia xạ với nguồn tia từ ngoài vào.

–  Có thể lắp mắt giả cho trẻ. Cần phải theo dõi sát sự tái phát tại hốc mắt trong vòng 2 năm sau phẫu thuật.

b. Tia xạ với nguồn tia từ ngoài vào (External beam radiotherapy viết tắt EBRT) :

– Là phương pháp điều trị tiết kiệm nhãn cầu đầu tiên.

– Tia xạ có thể chỉ định với những khối u lớn hai bên, gieo mầm vào thủy tinh, các khối u dầy gần thần kinh thị trong mắt có khả năng còn thị lực hoặc nhiều khối u mà các khối u lại quá lớn không thể điều trị bằng phương pháp lạnh hoặc quang đông. Liều lượng 35 – 46 Gy vào hốc mắt.

– Biến chứng của tia xạ là ung thư thứ hai. Nguy cơ này tăng lên ở những bệnh nhân UNBVM di truyền, đặc biệt là sự thay thế hóa chất cho tia xạ. Hóa chất đơn thuần không đủ để chữa khỏi những tổn thương khu trú nên cũng cần các phương pháp điều trị tại chỗ như nhiệt trị liệu, lạnh trị liệu.

– Biến chứng liên quan đến tia xạ gồm tổn thương võng mạc, dây thần kinh thị giác, tuyến lệ và thủy tinh thể, mất lông mi, giảm sản phần giữa mặt. Tuy nhiên nhờ có kỹ thuật xạ trị hiện nay nên ít gặp sự chậm phát triển xương ổ mắt hơn so với trước kia.

c. Điều trị bằng các tấm có hoạt tính phóng xạ:

– Là dùng các tấm mỏng có hoạt tính phóng xạ áp vào thành mắt ở góc của khối u, có thể áp dụng như là phương pháp điều trị ban đầu hoặc bổ trợ cho phẫu thuật. Phương pháp này có khả năng bảo tồn thị lực rất tốt với thị lực đo được 20/20, 20/30 ở hơn một nửa các trường hợp. Tuy nhiên, không phải là tất cả các bệnh nhân đều được điều trị bằng phương pháp này. Khi chỉ định, cần xem xét các yếu tố sau:

 + Khối u phải dưới 15 mm đường kính và dưới 10 mm độ dày.

 + Chống chỉ định phương pháp này nếu cần tia xạ tới nhiều ổ trong mỗi mắt.

 + Phải xem xét cẩn thận liều lượng tia xạ tới thần kinh thị và các hố, đặc biệt nếu có khả năng bảo tồn thị lực.

 + Việc đặt các tấm có hoạt tính phóng xạ đó có thể khó khăn về kỹ thuật và đòi hỏi phải phẫu thuật lần thứ hai để lấy các tấm đó ra.

d. Hóa trị liệu:

– Tiết kiệm thị lực và trì hoãn hoặc tránh xạ trị ở những bệnh nhân có UNBVM hai bên.

– Làm co nhỏ khối u ở những bệnh nhân bị bệnh một bên, thị lực tốt và khối u quá lớn không thể điều trị tại chỗ đơn thuần được.

– Bệnh di căn.

– Có các yếu tố nguy cơ rõ ràng sau khoét bỏ nhãn cầu (ví dụ xâm lấn màng mạch ồ ạt hoặc xâm lấn thị thần kinh sau màng).

– UNBVM ba bên (UNBVM hai bên và có u ngoại bì thần kinh nguyên thủy tuyến tùng đồng thời).