Bệnh darier (dị sừng / loạn sừng nang lông )

1. Khái niệm

        – Bệnh Darier còn được gọi là bệnh Darier – White hay Dị sừng/loạn sừng nang lông, được mô tả lần đầu tiên năm 1889, bởi Jean Darier, bác sỹ Da liễu người Pháp và James White, bác sỹ Da liễu người Mỹ.

        – Bệnh Darier xảy ra do rối loạn gen di truyền tạo ra enzym giúp duy trì hoạt động bơm canxi, vận chuyển canxi từ nội bào vào lưới nội sinh chất.

        – Bệnh gặp ở cả nam và nữ với tỉ lệ như nhau, ở tất cả các chủng tộc. Độ tuổi khởi phát của bệnh là từ 6 – 20 tuổi.

        – Tuy nhiên, bệnh cũng xảy ra ở tuổi nhỏ hơn và cao hơn. Bệnh làm cho bệnh nhân bị đau, ngứa, tăng nhạy cảm với các tác nhân virut, vi khuẩn trên da dẫn đến bội nhiễm. Ở tổn thương có mùi hôi thối ảnh hưởng khá lớn về tâm lý đối với bản thân bệnh nhân và người chăm sóc.

        – Bệnh di truyền trội trên nhiễm sắc thể (NST) thường và là bệnh hiếm gặp.

2. Dịch tễ học

        – Tỉ lệ gặp người mang bệnh là 1/26.300 ở Slovakia, 1/36.000 ở Đông Bắc Anh, 1/30.000 ở Scotland và 1/100.000 ở Đan Mạch. Ở Việt Nam, chưa có báo cáo nào về tỉ lệ gặp bệnh nhân Darier.

        – Bệnh gặp ở cả nam và nữa với tỉ lệ ngang nhau, ở tất cả các chủng tộc. Tuổi khởi phát của bệnh thường xung quanh lứa tuổi dậy thì (6-20 tuổi). Tuy nhiên, y văn đã ghi nhận, trường hợp phát bệnh sớm nhất ở bệnh nhân 4 tuổi và muộn nhất ở bệnh nhân 70 tuổi.

        – Bệnh Darier thường gây các hậu quả tại chỗ như đau, ngứa, tăng nhạy cảm với các tác nhân virus, vi khuẩn trên da dẫn đến bội nhiễm. Đặc biệt, mùi hôi thối của tổn thương và ảnh hưởng về ngoại hình gây không ít hậu quả về tâm lý cho bệnh nhân. Tuy nhiên, tuổi thọ của bệnh nhân Darier không có sự khác biệt so với quần thể dân số nói chung.

3. Cơ chế bệnh sinh

        – Gen ATP2A2 là một gen nằm trên băng 23-24, nhánh dài của nhiễm sắc thể số 12, mã hóa cho đồng phân số 2 enzym Ca ATPase của lưới nội sinh chất trong tế bào (sarco/endoplasmic reticulum Ca2+ adenosin triphosphatase isoform 2 hay SERCA2). Enzym này giúp duy trì hoạt động của bơm Canxi, vận chuyển Canxi từ nội bào vào lưới nội sinh chất. Như vậy, SERCA2 đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì nồng độ Canxi trong và ngoài tế bào. Trên 130 đột biến gen ATP2A2 liên quan đến bệnh Darier đã được biết đến.

        – Nồng độ Canxi ngoại bào đóng góp vai trò lớn trong quá trình kết dính, biệt hóa của các tế bào sừng của thượng bì. Trong khi đó, nồng độ Canxi nội bào tham gia hoạt hóa Calmodulin, là một protein gắn Canxi đóng vai trò chủ đạo trong quá trình dịch mã gen. Từ đó, giúp hoạt hóa các Calcineurin photphatase và Protein kinase phụ thuộc Calmodulin là 2 họ enzym tham gia vào quá trình điều hòa sự phân chia và biệt hóa tế bào.

        –  Ngoài ra, Ca cần cho sự lắp ráp desmosome, sự kết dính tế bào và trùng hợp các sợi actin. Hơn nữa, Ca tham gia vào điều hòa quá trình phiên mã của một loạt các gen liên quan đến sự kết dính tế bào và biệt hóa của thượng bì.

        – Như vậy, đột biến gen ATP2A2 gây ra hiện tượng ly gai thông qua sự mất cân bằng nồng độ Canxi trong và ngoài tế bào.

4. Đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học

        – Đa số bệnh nhân có tiền sử (TS) gia đình (có người bị bệnh, di truyền trội NST thường). Một số bệnh nhân không có TS gia đình rõ ràng (đột biến mới phát sinh hoặc có người trong gia đình mắc bệnh ở mức độ nhẹ mà không được phát hiện).

        – Tổn thương da là các sẩn dày sừng, trên có vảy sừng, váng dầu, màu da hoặc vàng nâu  hay nâu, cứng, xù xì thô ráp “như giấy nhám”. Vị trí thường gặp là vùng da dầu (mặt: hai bên cánh mũi, trán, sau tai; cổ; ngực; lưng), vùng nếp gấp (nếp vú, rãnh liên mông…) Các sẩn nhỏ có thể tập trung thành đám, mảng lớn. Các tổn thương khác có thể gặp như dát phẳng như tàn nhang, hạt cơm gồ cao hay trứng cá bọc.

        – Các tổn thương có thể gặp ở lòng bàn tay chân và móng như các lỗ nhỏ, sâu ở lòng bàn tay, chân; các điểm dày sừng; các khía dọc màu trắng hay đỏ nhạt hình chữ V ở bờ tự do của móng. Đây là dấu hiệu rất gợi ý cho bệnh Darier.

        – Tổn thương niêm mạc (miệng, thực quản, sinh dục, hậu môn) có thể là các sẩn nhỏ, trắng; quá sản lợi hay tắc tuyến nước bọt.

        – Hình ảnh mô bệnh học của bệnh Darier thường thấy là tăng sừng hóa, á sừng, loạn sừng từng điểm (các tế bào sừng riêng lẻ chưa trưởng thành và sừng hóa bất thường) dẫn đến hiện tượng ly gai, đứt gãy của thượng bì. Ngoài ra, còn có các hình ảnh quá sản dạng nhú, hình ảnh “corps rond” và “grain”.

5. Các thể lâm sàng của bệnh Darier

        – Tổn thương dạng bọng nước

        – Tổn thương sùi, mùi hôi thối ở các nếp gấp

        – Tổn thương dạng sẩn mụn nước, ngứa -› tương tự bệnh Grover

        – Biến thể LS khác: tổn thương dạng chai chân, tổn thương giống mụn trứng cá, dát xuất huyết lòng bàn tay, chân…

        – Người da màu: có thể có các dát, sẩn giảm sắc tố

        – Các thể lâm sàng đặc biệt:

            + Bớt ly gai dị sừng thượng bì (acantholytic dyskeratotic epidermal nevi) hay bệnh Darier thành dải: Biểu hiện lâm sàng của bệnh là các sẩn sừng hóa như bệnh Darier nhưng khu trú thành dải theo các đường Blaschko. Đây là dạng thể khảm của bệnh Darier.

            + Dày sừng đầu chi dạng hạt cơm (acrokeratosis verruciformis):

        –  Biểu hiện lâm sàng là các sẩn giống mụn cơm, phẳng, màu da, đối xứng, ở mặt mu bàn tay, bàn chân, có thể khuỷu tay, cẳng tay, đầu gối. Đây là biến thể của bệnh Darier, biểu hiện kiểu hình của mức độ nặng khác của cùng một đột biến gen.

6. Chẩn đoán phân biệt

        – Thể điển hình: viêm da dầu, dày sừng da dầu, nhiễm nấm Candida.

        – Thể sẩn, mụn nước: bệnh Grover

        – Thể sùi: Pemphigus sùi

        – Thể đầu chi: hạt cơm phẳng

        – Thể bọng nước, trợt da: bệnh Hailey-Hailey, Pemphigus vulgaris, chốc, bệnh mô bào ác tính tế bào Langerhans, nhiễm nấm Candida

7. Điều trị

        – Việc điều trị bệnh chủ yếu là điều trị triệu chứng và biến chứng của bệnh.

        – Đối với thể nhẹ, điều trị triệu chứng bao gồm giữ ẩm da, chống nắng (kem chống nắng, lựa chọn các loại quần áo phù hợp); giảm ngứa bằng kem giữ ẩm da, mỡ corticoid hay kháng sinh dạng bôi; giảm mùi hôi thối bằng việc vệ sinh sạch sẽ, kem tắm có kháng sinh hay chất kháng khuẩn dạng bôi. Ngoài ra, có thể dùng Retinoid dạng bôi.

        – Đối với thể nặng, chỉ định dùng Retinoid đường uống, liều 25-30mg/ngày trong 2-4 tuần. Khi sạch thương tổn, duy trì liều thấp nhất có thể để tránh tái phát

        – Các điều trị khác có thể được áp dụng là ánh sáng trị liệu (Laser) hay phẫu thuật cắt bỏ vùng da dày.

        – Điều trị các biến chứng bội nhiễm vi khuẩn, vi rút, nhiễm nấm tại chỗ bằng các thuốc đặc hiệu.

        – Bên cạnh đó, vì hậu quả nặng nề về mặt tâm lý, xã hội của bệnh nên rất cần thiết có những chuyên gia về tâm lý hỗ trợ.

        – Hơn nữa, công tác chẩn đoán trước sinh và tư vấn di truyền đóng vai trò quan trọng trong việc phát hiện sớm những cá thể mang bệnh và giảm tỉ lệ người bị bệnh trong quần thể.