Cách xử trí khi bị bỏng

I. Khái niệm:

Bỏng là các tổn thương gây nên bởi sức nhiệt, hoá chất, điện năng, bức xạ. Đại đa số trường hợp bỏng chỉ hạn chế ở da, nhưng cũng gặp bỏng sâu tới các lớp dưới da như: cơ, gân, xương khớp và các tạng.     

II. Những tác nhân và cơ chế gây bỏng:1. Bỏng do sức nhiệt:  

Là loại gặp nhiều nhất, có 2 loại:             

Sức nhiệt khô:                           

Lửa      

Tia lửa điện               

Kim loại nóng chảy                  

Sức nhiệt ướt:                  

Nước sôi

Thức ăn sôi nóng

Dầu mỡ sôi (nhiệt độ 180oc)

Hơi nước nóng từ 90oc – 92oc trở lên                     

2. Bỏng do hoá chất:

Có 2 loại do axit, do bazơ                  

Axit: có 3 loại axit vô cơ mạnh thường gây bỏng là:                

Axit sunfuric (H2SO4)             

Axit nitric (HNO3)                     

Axit clohydric (HCL)                          

Có thể gặp bỏng do các axit hữu cơ                                   

Axit phenic (phenol)                     

Axit tricloraxetic                                    

Bazơ:                               

Các loại bazơ đặc mạnh gây bỏng: NaOH, KOH, Ca(OH)2. Vôi đang tôi là một loại bỏng vừa do sức nhiệt, vừa do độ bazơ.                        

3. Bỏng do điện:                             

          Bỏng do luồng điện dẫn truyền qua cơ thể. Bỏng do tia lửa điện là một bỏng nhiệt.                             

4. Bỏng do các tia vật lý:                          

Tia hồng ngoại, tử ngoại.       

Tia X (tia Rơnghen)                  

Tia phóng xạ (gama, bêta).                    

III. Chẩn đoán độ sâu của bỏng:

Chẩn đoán độ sâu của bỏng dựa  vào:          

Các triệu chứng nhìn thấy bên ngoài như: da đỏ, nốt phỏng, hoại tử, cháy thành than.         

Các quan sát lâm sàng và tổn thương giải phẫu bệnh học.                  

1. Viêm da: (bỏng độ I).                    

Da đỏ, đau rát phù nhẹ. Sau 2-3 ngày khỏi, có thể thấy bong các lớp nông thượng bì.                    

2. Bỏng lớp thượng bì (độ II).           

Trên nền da xung huyết và xuất hiện nốt phỏng chứa dịch màu vàng chanh. Vòm nốt phỏng mỏng, đáy màu hồng và ướt.

Tăng cảm giác: đau rát.                         

Về tổ chức học: tổn thương đến các lớp tế bào nông của thượng bì. lớp tế bào mầm còn nguyên vẹn. mao mạch ở lớp nhú trung bì bị ứ huyết và tăng tính thấm. Dịch huyết tương thoát ra tạo thành nốt phỏng. Thơì gian khỏi từ 8-13 ngày.       

3. Bỏng trung bì: (độ III):

a. Bỏng lớp trung bì nông (độ III nông).               

Nốt phỏng vòm dày gồm toàn bộ lớp thượng bì và  một phần lớp trung bì bị tổn thương, nền nốt phỏng hoặc trắng hoặc có rỉ máu.      

Tổ chức học: các ống và gốc lông, các tuyến mồ hôi còn nguyên vẹn. Thời gian khỏi từ 15-17 ngày.                 

 b. Bỏng lớp trung bì sâu (độ III sâu) da bị hoại tử:                

Thường thấy xen kẽ với bỏng sâu. Khó chẩn đoán trong thời gian đầu. Thường gặp các lớp da dày (da lưng, da mông…). Về tổ chức học, lớp trung bì tổn thương chỉ còn các phần sâu của các tuyến mồ hôi.             

Hoại tử bỏng rụng sớm (ngày thứ 10-12). Mô hạt mọc lên xen kẽ với các đảo biểu mô của tuyến mồ hôi. Thời gian tự khỏi  30-40 ngày.                        

4. Bỏng toàn bộ lớp da (độ IV)                   

Tổn thương biểu hiện da hoại tử có thể là hoại tử ướt có màu trắng bệch, gồ cao hơn mặt da lành sờ trên mặt da mịn mềm hoặc là hoại tử khô màu vàng đỏ hoặc đen hơi lõm thấp hơn mặt da lành. Qua lớp da hoại tử nhìn thấy các lưới  huyết quản ở dưới da bị hoại tử lấp quản có đông máu trong lòng huyết quản.              

Sau 3-4 tuần hoại tử rụng. Hoại tử ướt rụng nhanh hơn hoại tử khô. Mô hạt mọc và có hiện tượng biểu mô hoá từ bờ vết thương vào giữa.                 

5. Bỏng da và các lớp dưới gân (độ V)                      

Tổn thương gân, cơ, xương, khớp, mạch máu thần kinh, sụn khớp và có khi tạng bụng hoặc ngực cũng bị bỏng.                           

Mô hoại tử thường rụng muộn và có nhiều biến chứng như viêm khớp, viêm sụn, viêm xương, chảy máu thứ phát, hình thành các ổ mủ hoặc viêm mủ lan rộng.

Bỏng độ I, II, III, là bỏng nông: vết thương có thể tự liền đươc, ít để lại những di chứng tại chỗ ảnh hưởng xấu đến chức năng vận động các khớp.

Bỏng độ IV, V là bỏng sâu. Nếu bỏng sâu có diện tích rộng tiên lượng sẽ nặng có nhiều biến chứng tại chỗ và toàn thân, khi chữa khỏi thường có di chứng tại chỗ ảnh hưởng xấu đến chức năng vận động và thẩm mỹ.                 

Trong thực tế lâm sàng chẩn đoán độ sâu của bỏng rất khó chính xác  ngay từ lúc đầu thường phải chẩn đoán bổ sung nhiều lần qua công tác thay băng, chẩn đoán độ sâu giúp ta có kế hoạch điều trị đúng và dự kiến tiên lượng kịp thời. Để chẩn đoán sớm và tương đối chính xác có thể dùng phương pháp chẩn đoán huỳnh quang. Tiêm cho bệnh nhân Fluoresein Na dung dịch 20%, 5-10 ml vào tĩnh mạch. Dưới ánh sáng các tia cực tím có bước sóng dài (dùng đèn Wood hoặc đèn thạch anh 250), các chất huỳnh quang ở máu có lưới mao mạch của trung bì và dưới da nếu còn nguyên vẹn sẽ phát ra  màu vàng ánh. Căn cứ vào các vùng có màu sắc có thể phân biệt vùng bỏng nông và sâu.            

IV. Tính diện tích bỏng:                      

Diện tích da cơ thể ở người lớn (từ 16 tuổi trở lên) trung bình là 16000 cm2.          

Có 3 phương pháp chính tính diện tích bỏng ở người lớn:

+ Pulaski – Tennison và Wallas (1951) dùng phương pháp con số 9 dể tính diện tích bỏng 

+ Blôkhin dùng phương pháp bàn tay để đo diện tích mỗi bàn tay của người đó tương ứng 1% – 1,25% diện tích cơ thể.             

Ở trẻ em cách tính diện tích có khác người lớn, đối với diện tích da đầu, cổ, đùi, và cẳng chân. Trẻ sơ sinh thì diện tích da đầu + cổ là 20% diện tích cơ thể. Khi lớn lên tỷ lệ này có thay đổi vì thế phải có một bảng tính riêng.          

 – Bảng tính diện tích bỏng ở trẻ em:

V. Cách tiên lượng người bị bỏng:  

Tiên lượng bệnh nhân bỏng về hai mặt:

Toàn thân           

Chức năng vận động và thẩm mỹ.         

Dựa vào những căn cứ sau đây để tiên lượng bỏng.            

1. Căn cứ vào diện tích bỏng chung và diện tích bỏng sâu:

Nếu chỉ bỏng nông dù diện tích rộng tới 90% vẫn có khả năng cứu sống được. Nhưng nếu bỏng sâu từ 40% diện tích cơ thể trở lên vẫn có một tỷ lệ tử vong khá cao mặc dù được điều trị tích cực tại các trung tâm chữa bỏng, cho đến nay việc chữa khỏi cho các bệnh nhân có diện tích bỏng sâu trên 70% diện tích cơ thể là một vấn đề rất khó khăn. Trên thế giới số trường hợp kể trên được cứu sống còn ít..              

 2. Căn cứ vào tuổi và sức khoẻ bệnh nhân khi bị bỏng:

Trẻ em và người già tiên lượng nặng hơn so với người lớn nếu có cùng diện tích và mức độ tổn thương bỏng như nhau.

          Người đang mắc bệnh sốt rét , lao phổi…Tiên lượng xấu hơn người bình thường. Phụ nữ chửa bị bỏng thường có diễn biến nặng.              

3. Căn cứ vào vị trí bỏng, tác nhân gây bỏng và hoàn cảnh bị bỏng:

a. Vị trí:

Bỏng vùng mặt, cổ, có thể gặp bỏng đường hô hấp trên, bỏng giác mạc, mi mắt, sụn tai. Bỏng vùng mặt cổ ảnh hưởng đến thẩm mỹ và các chức năng: nhìn, nhai, nghe, thở….     

Bỏng bàn tay và các vùng khác của chi thể thường có di chứng làm hạn chế chức phận chi thể: co kéo, dính, tư thế sai lệch.       

b. Tác nhân:

Nhiệt khô thường gây bỏng sâu do đó thường nặng hơn bỏng do sức nhiệt ướt. Tử vong do bỏng lửa cao hơn bỏng nước sôi.        

Bỏng điện cao thế thường sâu đến các khối cơ, nhiều mô hoại tử và chảy máu thứ phát.               

Bỏng do hơi nóng và các khí nóng thường kèm theo bỏng đường hô hấp.          

Bỏng do vôi tôi thường có hoại tử ướt do đó dễ bị nhiễm khuẩn nhất là nhiễm khuẩn mủ xanh.            

 c. Hoàn cảnh:

Khi lên cơn động kinh, say rượu, ngất, bất tỉnh mà bị bỏng thì thường là bỏng sâu vì người bệnh mất ý thức tự bảo vệ.              

4. Căn cứ vào cách điều trị và hoàn cảnh bị bỏng:        

Sau khi bị bỏng có được cấp cứu kịp thời hay không? Cách chữa có chính xác hay không? đó là những vấn đề có liên quan đến các biến chứng xảy ra như: sốc, nhiễm độc, nhiễm khuẩn, suy mòn và khả năng tái tạo và phục hồi của vết bỏng.

VI. Xử trí – điều trị:

Sơ cứu tại chỗ vết bỏng với 5 bước sau :

* Bước 1: Loại trừ tiếp xúc với tác nhân gây bỏng càng sớm càng tốt, góp phần làm giảm diện tích và độ sâu tổn thương bỏng:

Nhanh chóng đưa nạn nhân ra khỏi nơi hỏa hoạn, dập tắt lửa trên người nạn nhân, cởi bỏ quần áo bị cháy hoặc thấm nước sôi…  hoặc cắt bỏ quần áo đã ngấm dịch hoặc để lộ vùng bỏng. Đồng thời cấp cứu toàn thân nếu có ngạt thở, ngừng hô hấp tuần hoàn. Đa chấn thương kèm theo, suy hô hấp do bỏng đường hô hấp.

* Bước 2: Nhanh chóng đưa vùng cơ thể bị bỏng vào nước lạnh sạch (nước máy hoặc nước giếng, ao, hồ… ), đây là biện pháp đơn giản (dễ thực hiện) đem lại hiệu quả.

Thời điểm ngâm rửa: Ngâm rửa bằng nước mát càng sớm càng tốt, tốt nhất trong vòng 30 phút từ sau khi bị bỏng, sau khoảng thời gian trên việc ngâm rửa ít có tác dụng.

Nước ngâm rửa: Yêu cầu là nước sạch, nhiệt độ nước từ 16 – 200C. Tuy nhiên trong điều kiện cấp cứu nên tận dụng nguồn nước có sẵn ngay tại nơi bị bỏng: nước máy, nước mưa, nước giếng, nếu không có thì dùng nước sông suối, ao hồ…

Kỹ thuật ngâm rửa: Ngâm rửa vùng bị bỏng dưới vòi nước hoặc trong chậu nước mát, dội rửa liên tục nước sạch lên vùng bỏng (trong khi ngâm rửa phải thay đổi chậu nước cho mát), đắp khăn ướt lên vùng bỏng. Kết hợp nhanh chóng cởi bỏ quần áo, các trang sức trên người như nhẫn, đồng hồ trước khi phần bỏng sưng nề. Loại bỏ dị vật và quần áo bị cháy hoặc ngấm nước sôi.

Thời gian ngâm rửa: từ 15 – 30 – 45 phút đầu sau khi bị bỏng (thường cho tới khi nạn nhân hết đau rát) lưu ý nhẹ nhàng không làm vỡ làm trợt nốt phỏng.

Giữ ấm phần cơ thể không bị bỏng. Đề phòng nhiễm lạnh đặc biệt với trẻ em, người già.

* Bước 3: Che phủ tạm thời vết bỏng

Che phủ tạm thời vết bỏng bằng gạc nếu không có thì bằng khăn tay, khăn mặt, vải sạch phủ lên vùng bỏng, sau đó tiến hành băng ép vết bỏng vừa phải (tránh băng ép chặt gây chèn ép vùng bỏng). Tác dụng của che phủ và băng : làm hạn chế thoát huyết tương, hạn chế hình thành nốt phỏng và một phần phù nề của chi thể, hạn chế nhiễm khuẩn, hạn chế đau đớn trong quá trình vận chuyển.

* Bước 4: Bù nước, điện giải sau bỏng:

Cho uống nước chè đường có muối, nước Oresol, nước cháo loãng, nước hoa quả, cho trẻ bú… (nếu nạn nhân không nôn, không chướng bụng).

* Bước 5: Chuyển nạn nhân tới cơ sở y tế:

Nhanh chóng chuyển nạn nhân tới cơ sở y tế gần nhất đặc biệt khi nạn nhân có các dấu hiệu (đặc biệt với trẻ em):

Trẻ em bỏng >10% S cơ thể, bỏng kèm theo chấn thương

Bỏng vùng mặt, cổ, bàn tay, bàn chân, sinh dục.

Lơ mơ, lẫn lộn.

Sốt cao, co giật, chân tay lạnh, trẻ bỏ bú.

Khó thở, xanh tím, đái ít.

Lưu ý: Những điều không được làm khi sơ cứu bỏng:

Làm nạn nhân quá lạnh khi ngâm rửa vùng bỏng, đắp vết bỏng bằng nước đá hoặc ngâm rửa vùng bỏng bằng nước ấm.

Không được dùng mỡ trăn hoặc dầu cá để sơ cứu vết bỏng. Nhiều lọ mỡ trăn không được tiệt trùng nên hầu hết bị ôi thiu do nhiễm vi sinh vật. Vì thế mà làm cho vết bỏng bị nhiễm khuẩn rất nhanh. Còn dầu cá có mùi tanh, khi bôi lên sẽ bị hôi tanh và thu hút ruồi nhặng đến. Thực ra mỡ trăn và dầu cá có thể chữa bỏng nhưng phải dùng đúng lúc. Chất Vitamin A trong dầu cá và mỡ trăn có tác dụng kích thích sự tái tạo tế bào biểu mô. Vì vậy, người ta thường sử dụng kết hợp với các thuốc khác tạo thành hợp chất có tác dụng như mỡ, kem, chỉ dùng cho những trường hợp bị bỏng sâu, và vào tuần lễ thứ ba sau khi bỏng.

Không nên dùng các biện pháp phản khoa học khác như bôi nước mắm, bôi tương, nước tiểu, vắt nước củ chuối, củ ráy lên vết thương…. Nhiều người nghe theo những bài thuốc dân gian “truyền miệng”, sơ cứu vết thương ban đầu bằng cách bôi nước mắm, vôi bột, thuốc đánh răng, xà phòng… vào vết bỏng. Cách sơ cứu này đã khiến không ít người bệnh có nguy cơ nhiễm trùng vết bỏng, việc điều trị càng khó khăn và nguy hiểm hơn.

Không làm trợt loét vết bỏng, không bóc bỏ vòm nốt phỏng.

Dùng kem đánh răng: Nhiều người khi bị bỏng bôi kem đánh răng lên vết thương. Họ quan niệm kem đánh răng sẽ làm dịu vết thương. Song, thực chất kem đánh răng có chất kiềm nhẹ, khi bôi lên vết bỏng sẽ làm tăng đau đớn. Trong trường hợp bỏng axít, phải làm loãng nồng độ axít trên da bằng cách ngâm ngay vào nước lạnh. Sau đó, trung hoà axít còn dư trên da bằng xà phòng hoặc kem đánh răng, bằng cách xoa nhẹ xà phòng hoặc kem đánh răng cho sủi bọt và ngấm sâu vào da rồi rửa sạch.

Đối với bỏng nước sôi hay lửa, không được dùng xà phòng, kem đánh răng vì nó chỉ làm tăng thêm sự đau đớn.

VII Chế Độ Dinh Dưỡng Cho Người Bị Bệnh Bỏng

1 Nhu cầu dinh dưỡng

Đối với những trường hợp bỏng nặng, nhu cầu năng lượng và thành phần các chất dinh dưỡng phụ thuộc vào các giai đoạn bỏng như sau:

Giai đoạn sốc bỏng:

• Năng lượng: = (25 x trọng lượng cơ thể (kg)) + (40 x % diện tích bỏng),  khoảng 2.100 – 2.300kcalo:

• Protein (g): 70 – 90kcalo (14 – 16% tổng năng lượng).

• Lipid (g): 35 – 50kcalo (15 – 20% tổng năng lượng.

• Glucid (g): 350 – 370kcalo.

• Trong đó 75% ăn qua đường ruột, 25% ăn qua đường tĩnh mạch.

Giai đoạn nhiễm độc, nhiễm trùng và suy mòn bỏng:

• Năng lượng: =  60 – 65kcalo /kg/ngày, khoảng 2.900 – 3.000kcal.

• Protein (g): 120 – 140 kcalo (16 – 20% tổng năng lượng).

• Lipid (g): 50 – 60kcalo (15 – 20% tổng năng lượng).

• Glucid (g): 400 – 450kcalo.

• Nước 2 – 3 lít/ngày.

• Số bữa ăn: 7 – 8 bữa/ngày.

Giai đoạn hồi phục bỏng:

• Năng lượng: = 3.300 – 3.500kcal.

• Protein (g): 170 – 180kcalo  (20 – 25% tổng năng lượng).

• Lipid (g): 100 – 110kcalo  (20 – 30% tổng năng lượng.

• Glucid (g): 450 – 500kcalo.

• Nước 2 – 3 lít/ngày.

• Số bữa ăn: 6 – 7 bữa/ngày.

Đối với những trường hợp bỏng nhẹ thì chế độ ăn có thể duy trì như thường ngày. 

2 Những lưu ý

Ngoài ra, cần lưu ý bổ sung những dưỡng chất giúp vết bỏng mau lành trong cả hai trường hợp bỏng như sau:

Chất đạm (protein) giúp tái tạo mô liên kết và làm đầy vết thương. Trong chế độ ăn uống nếu cơ thể bị thiếu hụt hàm lượng protein thì làn da sẽ chậm lành vết thương và tăng khả năng hình thành sẹo. Chất đạm có nhiều trong thịt lợn nạc, thịt bò nạc, thịt gia cầm, trứng, sữa, cá… Ngoài ra, đạm thực vật cũng có nhiều trong nhóm thực phẩm như: đậu tương, các loại hạt.

Vitamin A: loại vitamin quan trọng hàng đầu, thúc đẩy quá trình nhanh lành vết thương và sản sinh ra những tế bào da mới để hạn chế nguy cơ sẹo. Những thực phẩm dễ dàng cung cấp cho cơ thể hàm lượng vitamin A là rau xanh có lá màu xanh sẫm như cải xoong, rau bina…; các loại trái cây thuộc họ cam quít, thực phẩm chế biến từ bơ sữa.

Vitamin C: quan trọng cho việc tổng hợp collagen và cũng có tác dụng chống oxy hóa, ngoài ra tham gia tích cực vào quá trình sản sinh những bạch cầu giúp chống lại vi khuẩn xâm hại gây nên tình trạng vết thương khó lành hoặc dễ nhiễm trùng. Cam, quít, trái cây có nhiều vị chua, cà chua, khoai lang, khoai tây, các loại rau xanh là nguồn vitamin C phong phú.

Kẽm: giúp tăng cường miễn dịch và tái tạo tế bào, tập trung nhiều trong những loại đồ ăn hải sản, tôm, cua, ốc, hàu, ngao… Ngoài ra, nó còn có nhiều trong bí ngô và hạt bí ngô.

Acid béo Omega 3: có tiềm năng điều chỉnh miễn dịch và kháng viêm, có nhiều trong những loại cá béo (cá hồi, cá thu, cá trích…).

Nên tránh các món bánh kẹo, thịt xông khói vì các món này gây hao hụt vitamin và chất khoáng đang cần được tích lũy cho phản ứng tái tạo mô mềm. Cũng nên hạn chế rượu bia, cà phê, vì không chỉ gây hao hụt vitamin, chất khoáng mà còn là dẫn đến rối loạn nước và chất điện giải trong khi vết bỏng đang rất cần nước.

3 Lời khuyên của thầy thuốc

Ngoài chế độ dinh dưỡng như trên, bệnh nhân bỏng cần chú ý uống nhiều nước hàng ngày. Nếu uống ít nước, vùng da bị bỏng có xu hướng bị khô, mất nhiều thời gian hơn để chữa lành.

Trường hợp ăn uống kém có thể uống thêm sữa cao năng lượng 2 – 3 ly mỗi ngày để cung cấp thêm năng lượng cũng như các dưỡng chất cần thiết giúp mau lành vết bỏng.

Người bệnh cũng nên nghỉ ngơi và ngủ đủ giấc vì vùng da tổn thương sẽ tự hồi phục khi ngủ.