Chảy máu sau sinh

1. Khái niệm:

            Chảy máu sau đẻ là khi lượng máu mất trên 500ml hoặc choáng do mất máu xảy ra sau đẻ và thường xảy ra trong 24 giờ đầu. Tuy nhiên, một số trường hợp chỉ mất lượng máu ít hơn nhưng đã ảnh hưởng đến tổng trạng chung của sản phụ, tuỳ theo thể trạng và bệnh lý trước đó.

2. Nguyên nhân:

     –    Bệnh lý trong thời kỳ sổ rau : do sót rau, đờ tử cung.

     –    Tổn thương đường sinh dục : vỡ tử cung, rách cổ tử cung, rách âm đạo, rách tầng sinh môn.

     –    Bệnh lý rối loạn đông máu (rất hiếm gặp).

a. Bệnh lý thời kỳ sổ rau:

     –    Sót rau: Rau sót nhiều hoặc ít trong tử cung đều gây chảy máu.   

     –    Rối loạn về co bóp tử cung: Đờ tử cung là nguyên nhân gây chảy máu sau đẻ thường gặp nhất. Ngược với đờ tử cung là tăng trương lực tử cung dưới dạng co thắt tử cung, tạo vòng thắt ở lỗ trong cổ tử cung hoặc ở sừng tử cung  làm rau bị cầm tù trên vòng thắt.

     –    Bám bất thường của bánh rau: Rau cài răng lược (rau bám chặt, rau bám vào cơ tử cung, rau xuyên cơ tử cung) loại này hiếm gặp, tỷ lệ 1/10.000 cuộc đẻ, chỉ xảy ra trong trường hợp bất thường của niêm mạc tử cung: sẹo cũ, dính, u xơ, giảm sản nội mạc, viêm nội mạc, dị dạng tử cung.

     –    Bất thường về vị trí bánh rau: Rau bám đoạn dưới, trên vách tử cung dị dạng, trên vùng tử cung mỏng. Hoạt động tử cung ở vùng này ít hiệu quả để bong rau. Nguy cơ rau cài răng lược ở trên các chỗ bám này cũng cao hơn.

b. Chấn thương đường sinh dục:

     –    Vỡ tử cung

     –    Rách âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn

        Nguyên nhân:

         + Về phía mẹ: Tầng sinh môn rắn ở người sinh con so lớn tuổi, nhiễm khuẩn, phù nề và có sẹo cũ ở tầng sinh môn

          + Về phía thai: thai to, thai sổ kiểu chẩm cùng, sổ đầu hậu trong ngôi ngược            

          + Do thủ thuật: đẻ hỗ trợ bằng forceps, giác hút..

     –    Rách cổ tử cung.

c. Rối loạn đông máu:

            Chảy máu do bệnh lý rối loạn đông máu thường nặng, có thể gặp trong các bệnh lý sản khoa như rau bong non, thai chết trong tử cung, nhiễm trùng tử cung, tắc mạch nước ối, hoặc một số bệnh lý nội khoa khác như viêm gan siêu vi cấp, xuất huyết giảm tiểu cầu…

3. Điều trị:

Cần được theo dõi sau sinh, tuân thủ các chỉ định của bác sỹ.

4. Đề phòng chảy máu sau sinh:

–       Sử dụng biểu đồ chuyển dạ để phát hiện chuyển dạ bất thường và phải xử trí thích hợp

–       Sử dụng thuốc tăng và giảm co đúng chỉ đinh, liều lượng

–       Đỡ đẻ đúng kỹ thuật

–       Kiểm tra rau và màng rau tránh để sót rau, sót màng

–       Sau sinh phải kiểm tra ống đẻ để phát hiện các tổn thương

–       Tư vấn và vận động thực hiện sinh đẻ có kế hoạch

5. Hỏi đáp:

Hỏi: Có thể dự phòng băng huyết? chuẩn bị ứng phó như thế nào?

Đáp: 2/3 các trường hợp chảy máu sau sinh xảy ra ở những phụ nữ không có yếu tố nguy cơ.

Phác đồ điều trị băng huyết sau sinh ( BHSS), phù hợp cho tất cả các trường hợp và ở mọi nơi.

     –    Sau khi sinh: Tiêm mạch chậm hay tiêm bắp 5 đơn vị (đv) Oxytocin từ khi sổ vai.

     –    Ở phụ nữ có tiền căn BHSS, tiêm bắp hoặc tiêm mạch chậm 10 đv Oxytocin.

     –    Kéo nhẹ nhàng dây rốn với lực ấn trên xương vệ giúp bánh nhau dễ dàng bong và sau đó xoa đáy tử cung.

     –    Bóc nhau nhân tạo nếu nhau không sổ trong 30 phút.

     –    Soát tử cung nếu bánh nhau và màng nhau không đủ.

     –    Không rời cuộc mổ nếu đông máu không hoàn toàn hay chảy máu vẫn tiếp diễn.

     –    Kiểm tra toàn bộ đường sinh dục sau khi giúp  sanh hay có rách đáy chậu.

Thực hành đúng và sẵn sàng ứng phó

     –    Nên để đồng hồ trong tất các phòng sanh.

     –    Theo dõi sau sinh trong vòng 2 giờ với bảng theo dõi theo thời gian

     –    Kiểm soát lượng máu mất bằng túi đo máu. Nếu máu mất > 500ml, cần báo động và điều trị ngay .

     –    Đo nhịp tim thường xuyên. Chú ý nhịp tim nhanh (>110) =  báo động 1 (huyết áp có thể không thay đổi trong thời gian dài)

     –    Quan sát tình trạng tím tái

     –    Truyền dịch trước khi đưa bệnh nhân trở về phòng nếu bệnh nhân còn đau (huyết tụ)

     –    Giữ bệnh nhân theo dõi nếu xuất huyết lượng ít .

     –    “Hành động” nếu chảy máu >500ml hoặc nhịp tim nhanh sau mổ.

Hành động

     –    Truyền tĩnh mạch với lactate Rineger (hay  Glucose 5%) và thở Oxy

     –    Bắt đầu bảng theo dõi theo thời gian

     –    Kiểm tra đường sinh dục bằng van +++, đặt tampon  nếu cần sau soát lòng tử cung.

     –    Kiểm tra tử cung nếu không hiệu quả

     –    Làm tất cả mọi việc nhằm giảm lượng máu mất (chèn tử cung bằng 2 tay + chèn động mạch chủ bụng)

Hành động độ 1: Tiêm tĩnh mạch chậm 10 đv  Oxytocin + 20 đv Oxytocin trong 500ml truyền trong 20 phút (tối đa 40 đv)

Hành động độ 2 (sau 15 phút không thành công với xử trí giai đoạn 1)

     –    Nalador ® 1 ống 500 µg trong 50 ml dung dịch nước muối sinh lý, bắt đầu với 20 ml/h, tăng liều mỗi 10 ml/h, nếu cần thiết cho đến tối đa 50  ml/h + Exacyl ® với đường truyền khác: 2 ống 0,5g trong 100 ml dung dịch NaCl  tiêm mạch chậm trong 10 phút. AR nếu cần thiết, tối đa 4g. Tiếp tục truyền Nalador trong 2 giờ và giảm mỗi 10 ml mỗi 15 phút.

     –    Cytotec (trong trường hợp không có Nalador): 4 viên nhét hậu  môn

 Hành động độ 3 (sau 15 phút không thành công với xử trí giai đoạn 2)

Các kỹ thuật:

      –    Kéo tử cung 1800 với 4 kẹp đặt ở CTC,  và giữ lực kéo xuống trong 2 giờ.

(Kỹ thuật này có tác dụng làm gập góc động mạch tử cung, có tác dụng giống như tắc mạch)

     –    Đặt tampon lòng tử cung

Hành động độ 4: Mở bụng

     –    Thắt bó mạch theo tầng (hoặc thắt động mạch hạ vị nếu đã được huấn luyện)

     –    Ép tử cung bằng mũi khâu ép mặt trước và mặt sau tử cung và nếu thất bại: Cắt tử cung bán phần hay cắt tử cung hoàn toàn.

Kết luận

     –    “ Hành động trước khi chậm trễ”

     –    Nhưng trên thực tế chúng ta lại hành động sau khi có băng  huyết. Cũng như, trong phòng sanh vẫn còn tình trạng báo động, tình huống nguy hiểm, và thỉnh thoảng là tử vong!