Điều trị bảo tồn gãy vùng lồi cầu xương đùi

I. ĐẠI CƯƠNG

       – Gãy vùng lồi cầu xương đùi gồm có: gãy trên lồi cầu, gãy lồi cầu trong, lồi cầu ngoài và gãy liên lồi cầu đùi.

       – Gãy trên lồi cầu xương đùi là loại gãy ngoài khớp. Ngược lại, gãy lồi cầu trong, gãy lồi cầu ngoài và gãy liên lồi cầu là loại gãy nội khớp. Gãy nội khớp thường nặng hơn, nếu sự nắn chỉnh không hoàn hảo thường để lại hậu quả xấu cho cơ năng của khớp sau này.

II. CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN

       Với gãy nội khớp: điều trị phẫu thuật gần như tuyệt đối. Với gãy ngoại khớp: có chỉ định nắn bó bột nhiều hơn. Điều trị bảo tồn trong một số trường hợp sau:

1. Tình trạng sức khỏe người bệnh chống chỉ định mổ.

2. Gãy xương phức tạp không thể phẫu thuật kết hợp xương được

3. Rối loạn phát triển xương nặng (loãng xương nặng, bệnh lý xương thủy tinh).

4. Gãy xương không di lệch.

5. Gãy xương lún, vững.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Gãy hở độ II của Gustilo trở lên.

2. Có tổn thương mạch, thần kinh.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

       – Chuyên khoa chấn thương: 4 người (1 chính và 3 phụ).

       – Chuyên khoa gây mê hồi sức: 2 (nếu người bệnh cần gây mê).

2. Phương tiện

       – Bàn nắn:

         + Trường hợp đơn giản, ít lệch: bàn nắn bình thường. Cần 1 độn gỗ để kê dưới chân người bệnh.

         + Trường hợp khó, phức tạp: bàn nắn chỉnh hình có hệ thống kéo và căng chỉnh (bàn Pelvie).

       – Thuốc gây tê hoặc gây mê.

       – Bột thạch cao:

         + Nếu bó bột Đùi – cẳng – bàn chân (khi gãy 1 trong 2 lồi cầu, hoặc gãy không lệch): 4-5 cuộn khổ 20 cm, thêm 3-4 cuộn khổ 15 cm.

         + Nếu bó bột Chậu – lưng – chân (khi gãy trên lồi cầu, gãy liên lồi cầu, gãy di lệch): 15 cuộn bột khổ 20 cm.

3. Người bệnh

       – Được giải thích kỹ mục đích của thủ thuật, quá trình tiến hành làm thủ thuật. Với bệnh nhi, cần giải thích cho bố mẹ hoặc người thân.

       – Được vệ sinh sạch sẽ, cởi bỏ quần .

       – Với người bệnh gây mê, cần nhịn ăn uống ít nhất 5-6 giờ, tránh nôn hoặc hiện tượng trào ngược.

4. Hồ sơ

       – Cần ghi rõ ngày giờ bị tai nạn, ngày giờ bó bột, tình trạng thăm khám toàn thân, hướng xử trí, những điều dặn dò và hẹn khám lại.

       – Với người bệnh gây mê, cần có tờ cam kết chấp nhận thủ thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Nắn chỉnh ổ gãy

1.1. Với cả 4 loại gãy đầu dưới xương đùi ít di lệch

       – Tư thế người bệnh: nằm ngửa trên bàn nắn thông thường.

       – Hút máu tụ khớp gối (với gãy nội khớp), kéo nắn tùy theo kiểu di lệch.

1.2. Với gãy trên lồi cầu có di lệch

       – Người bệnh đặt nằm ngửa trên bàn thường, gây tê hoặc gây mê, xong đưa lên cố định trên bàn chỉnh hình.

       – Cố định chân định nắn vào khung kéo ở tư thế trùng gối, trợ thủ dùng cẳng tay đặt dưới khoeo người bệnh để gồng lên, người nắn chính sẽ tiến hành nắn tùy theo kiểu di lệch như thế nào (căn cứ phim XQ), khi thấy được thì từ từ duỗi dần gối ra, đặt dây rạch dọc và bó bột Chậu – lưng – chân, tư thế gối chùng 130o.

1.3.Với gãy lồi cầu trong, lồi cầu ngoài và gãy liên lồi cầu: cũng trên bàn chỉnh hình, nhưng kéo nắn trong tư thế gối duỗi. Các thì giống với gãy trên lồi cầu.

2. Bất động bột

2.1. Gãy trên lồi cầu, gãy liên lồi cầu: cần bó bột Chậu – lưng – chân

       Bó bột Chậu – lưng – chân gồm 2 thì:

2.1.1. Thì 1: bó bột Chậu – lưng – đùi: (bó từ khung chậu đến gối).

       – Người bệnh được đặt nằm trên bàn như đã mô tả ở trên, hai bàn chân được cố định chặt vào 2 đế giầy của khung kéo. Với người bệnh nam, nhớ vén bìu người bệnh lên để khi kéo nắn bìu không bị kẹt vào ống đối lực.

       – Quay vô lăng để căng chỉnh, nắn xương gãy (như mô tả ở trên). Chân bên lành cũng được căng chỉnh làm đối lực, nhưng lực căng thường giảm hơn bên chân có tổn thương.

       – Chỉnh 2 khung đỡ 2 chân cho chân dạng ra và xoay vào rồi cố định khung lại (bằng cờ-lê có sẵn). Quấn giấy vệ sinh hoặc bông lót toàn bộ vùng định bó bột (nên quấn lót rộng rãi hơn phần bó bột).

       – Đo chu vi khung chậu và dùng bột khổ lớn nhất (20 cm) để rải 1 đai bột to, rộng (thường rộng từ 20 cm trở lên, tùy hình thể người bệnh), đủ dài để bó vòng quanh khung chậu và bụng. Ngâm bột nhanh, vắt ráo nước, vuốt phẳng đai bột, luồn qua dưới lưng người bệnh. Bên kia, trợ thủ viên đón đầu đai bột. Đưa 2 đầu đai bột gặp nhau và gối lên nhau ở trước giữa bụng. Nên đặt 1 gối mỏng trước bụng, bó xong thì rút bỏ để tránh bột chặt khi người bệnh ăn no.

       – Rải tiếp 2 nẹp bột to bản nữa, đủ dài:

         + 1 nẹp đặt từ trước bụng bên tổn thương, gối lên phần đai bột đã đặt trước đó (đai bột vòng quanh khung chậu và bụng). Quấn bắt chéo qua cung đùi ra ngoài, để ra sau đùi, quấn chéo từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong cho hết nẹp bột.

         + 1 nẹp bột nữa tương tự, nhưng quấn chéo và xoáy trôn ốc theo chiều ngược lại với nẹp bột trên. Xuất phát điểm từ sau mào chậu, quấn vòng từ trên xuống dưới, qua mào chậu để từ ngoài vào trong, từ trước ra sau và cuối cùng từ trong ra ngoài cho hết chiều dài của nẹp bột. Mép trên của nẹp bột trùng với cung đùi. Có thể đặt 2 nẹp bột trên không bắt chéo mà song song nhau, cùng chiều nhau, gối nhau 1 ít, đỡ bị cộm.

       – Dùng bột rải kiểu Zích-zắc tăng cường vùng trước bẹn. Đến đây coi như xong phần rải và đặt các nẹp bột.

       – Quấn bột: dùng bột to bản (cỡ 20 cm) quấn từ trên xuống dưới, đến gối thì dừng lại (có thể bó xuống đến 1/3 dưới cẳng chân), quấn ngược lên trên, quấn lên quấn xuống như vậy đến khi cảm thấy đủ dầy thì được. Nhớ quấn bổ sung cho đai bột ở xung quanh bụng và khung chậu đã được đặt ban đầu. Cũng như các loại bột bó 2 thì khác, chỗ bột nối nhau giữa 2 thì nên bó mỏng dần để khi bó bột thì 2,bột gối lên nhau khỏi bị cộm.

2.1.2. Thì 2:

       – Cắt băng cố định cổ bàn chân khỏi đế giày.

       – Đưa người bệnh sang bàn nắn thường để bó nốt bột Cẳng – bàn chân (như bó bột Cẳng – bàn chân). Xong rồi thì xoa vuốt, chỉnh trang lần cuối.

       – Nếu bó bột Chậu – lưng – chân-đùi, phần bột đùi đối diện được bó đồng thời với bên đùi tổn thương, đặt các nẹp và kỹ thuật bó tương tự như bên đùi tổn thương.

       – Lau chùi sạch các ngón chân để dễ theo dõi.

       – Bột cấp cứu, vẫn rạch dọc bột từ bẹn trở xuống.

2.2.Gãy 1 trong 2 lồi cầu, gãy trên lồi cầu và liên lồi cầu nhưng không di lệch bó bột Đùi – cẳng – bàn chân rạch dọc (có thể làm thêm que ngang chống xoay).

3. Thời gian bất động bột: với người lớn trung bình 8 tuần (trẻ em, thời gian ngắn hơn, tùy theo tuổi).

       – Sau 1 tuần chụp kiểm tra: Nếu tốt: thay bột tròn. Nếu di lệch thứ phát: nắn thêm (với gãy trên lồi cầu), hoặc chuyển mổ có chuẩn bị (với gãy nội khớp).

       – Sau 3 tuần có thể thay bột, tránh hiện tượng xương di lệch thêm do lỏng bột.

VI. THEO DÕI

       Nhẹ: theo dõi điều trị ngoại trú.

       Nặng: có tổn thương phối hợp, sưng nề: cho vào viện theo dõi điều trị nội trú.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1. Tai biến: tổn thương mạch máu và thần kinh: quá trình kéo nắn có thể gây tổn thương hoặc làm nặng thêm những tổn thương sẵn có của bó mạch khoeo, thần kinh chày, thần kinh mác chung.

2. Xử trí

       – Tổn thương mạch: phải chuyển mổ cấp cứu xử trí tổn thương (giải phóng mạch, nối mạch, ghép mạch).

       – Tổn thương thần kinh : thường do căng giãn, tự hồi phục sau 3-4 tháng.