Điều trị Shock bỏng

I. Tại các tuyến cơ sở :     

Sau khi sơ cứu bỏng cần : Đánh giá chung tình trạng toàn thân, tại chỗ để có biện pháp phù hợp.    

1. Tại chỗ:        

Băng ép vừa (trong phần sơ cứu và sử trí bỏng kỳ đầu), theo dõi nếu băng chặt hoặc khi chi thể bị phù nề thì băng sẽ trở thành garo,  nên phải nới băng. Nếu bị bỏng hoá chất phải băng bằng chất trung hoà, làm nhanh.        

2. Toàn thân:       

a. Dùng các thuốc giảm đau:  

Promedrol 0,02  x 1- 2 ml

Dimedrol 0,02   x 1 – 2 ml hoặc  Pipolphen 0,025 x 1 -2 ml

Các thuốc trên trộn lẫn tiêm bắp

b. Uống dịch thể sớm:  

Nếu không có chướng bụng, tổn thương phối hợp (sọ não, tạng bụng, ngực…) cần cho uống nước đủ ngay sau bỏng. Thường dùng 1 gói oresol pha với 1 lít nước cho uống, thành phần: Natri clorua 3.5g, Kali clorua 1.5g, Glucose 20g

c. Ủ ấm:

Cần giữ ấm nhưng không để thân nhiệt quá 37oc         

3. Vận chuyển đến tuyến cơ sở  hoặc bệnh viện chuyên khoa:  

Nhẹ nhàng, nếu gần tuyến cơ sở thì chuyển ngay. Từ tuyến cơ sở  đến bệnh viện chuyên khoa: phải đảm bảo thoát sốc mới chuyển, hoặc gần cũng phải đảm bảo nhẹ nhàng kết hợp truyền dịch.

II. Tại sơ sở điều trị chuyên khoa          

Phải khám toàn thân, tại chỗ nhanh để có biện pháp điều trị sớm:      

1. Tại chỗ:

Dùng thuốc giảm đau, nặng hơn cần gây mê.      

Thay băng, xử trí bỏng kỳ đầu, đưa thuốc vào điều trị tại chỗ và xác định diện tích, độ sâu bỏng, vẽ vùng tổn thương. Việc thay băng phải khẩn trương trong 10 – 15 phút.       

2. Đưa bệnh nhân sốc bỏng vào buồng điều trị sốc:  

a. Buồng điều trị sốc:

Thoáng, đủ ánh sáng, đủ các phương tiện cấp cứu (thở oxy, bộ bộc lộ tĩnh mạch, hoặc đặt Catheter, bộ mở khí quản…), giường nằm sạch có chắn 2 bên.       

b. Các bước tiến hành:

Thở oxy: cần làm ngay và mất ít thời gian.        

Đặt dây truyền dịch: Nếu chưa có điều kiện kỹ thuật thì bộc lộ tĩnh mạch để truyền dịch, nếu có đủ phương tiện kỹ thuật cần đặt Catheter tĩnh mạch dươí đòn. Kết hợp lấy máu xét nghiệm và đo huyết áp tĩnh mạch trung ương.  

Có thể đặt ống sonde dạ dày để vừa hút được hơi dạ dày khi chướng bụng vừa đưa dịch (oresol) cho ăn sớm (sữa) (trong điều kiện không có tổn thương dạ dày).   

Đặt ống thông tiểu: phải đảm bảo vô trùng, dẫn qua chai, bỏ nước tiểu đầu (là nước tiểu trước khi bị bỏng) theo dõi nước tiểu hàng giờ (số lượng, màu sắc…), 24 giờ.  

Cần theo dõi cụ thể thì mới có biện pháp  để điều trị sốc hợp lý.    

c. Các xét nghiệm cần làm:    

Như phần lâm sàng đã nêu về các chỉ tiêu cận lâm sàng để kiểm tra.     

d. Nếu có các tổn thương kết hợp:

          Cần khám hoặc mời các chuyên khoa có liên quan: Mắt, tai mũi họng.. đến khám để có biện pháp điều trị kết hợp

3. Các thuốc điều trị:  

a. Thuốc giảm đau:      

Các loại thuốc tiêm để giảm đau, hoặc pha vào dịch truyền, truyền xen kẽ với các dịch khác. Khi bệnh nhân ngủ thì lại ngừng truyền dịch có pha thuốc này.  

Dung dịch Novocain 0,25%. Truyền mỗi lần 50 m-100ml. Khi bệnh nhân ngủ sẽ ngừng.    

Nếu bệnh nhân dãy dụa vật vã nhiều cần phải gây mê.   

b. Dịch truyền:   

Đây là vấn đề quan trọng nhất để bù đắp khối lượng máu lưu hành, giữ được huyết áp, chống thiểu niệu, vô niệu, chống được các rối loạn chuyển hoá, cân bằng kiềm toan…. Có nhiều công thức để tính lượng dịch truyền. Một số công thức chính:        

Công thức Evans: 

Dịch keo = 1ml x kg (cân nặng) x diện tích bỏng

Điện giải = 1ml x kg (cân nặng) x diện tích bỏng

Huyết thanh ngọt 5% = 2000ml (người lớn)

Chú ý:

Diện bỏng trên 50% tính bằng 50  

Ngày đầu truyền dịch không quá 10 lít: chia 8 giờ đầu truyền bằng 1/2 tổng lượng, 16 giờ sau truyền bằng 1/2 tổng lượng

Ngày thứ 2: Dịch keo và điện giải bằng 1/2 ngày thứ nhất.        

Công thức BROOKE:

Như công thức EVANS, nhưng dịch keo là 0,5 ml, dịch điện giải 1,5.  

Công thức BAXTER ( còn được gọi là công thức  Parklano):

24 giờ đầu chỉ truyền Ringer lactat Tổng lượng = 4ml x kg (cân nặng) x diện tích bỏng.

24 giờ sau dùng: huyết thanh ngọt đẳng trương 2000ml (người lớn) và huyết tương hoặc dịch keo tính theo diện tích bỏng.        

Nếu diện bỏng 40 – 50% truyền 50 – 250 ml        

Nếu diện bỏng 50 -70% truyền 500 – 800 ml       

Nếu diện bỏng trên 70% truyền 800 – 1000 ml   

Viện Bỏng Quốc Gia Lê Hữu Trác:      

Tính cho mỗi % diện tích bỏng số ml dịch cần thiết  theo mức độ nhẹ, vừa, nặng và rất nặng (trên 50% diện tích cơ thể tính  bằng 50).       

q: Tổng lượng dịch truyền

q/3: Chia 3 phần: Keo – điện giải – ngọt

q/4: Chia 4 phần: Máu, huyết tương – keo – điện giải – ngọt.  

c. Thứ tự dịch truyền, tốc độ truyền:

Nguyên tắc chung là các loại dịch cần truyền xen kẽ, đảm bảo đủ khối lượng máu lưu hành.       

Truyền dịch điện giải trước (trong một số trường hợp sẽ truyền dịch keo trước)  – keo – ngọt.    

Khi huyết áp tĩnh mạch trung ương (HATMTW) dưới 8 cm nước phải truyền tốc độ nhanh. Khi bình thường sẽ giảm tốc độ để duy trì. Dịch truyền thiếu hay đủ cần đánh giá vào HATMTW

Khi HATMTW trở về bình thường mà chưa có nước tiểu hoặc thiểu niệu thì phải dùng lợi tiểu. Trong trường hợp bỏng sâu, diện rộng (bỏng điện cao thế) cần lợi tiểu sớm. 

Đối với trẻ con luôn phải theo dõi hô hấp, nếu tốc độ quá nhanh sẽ dẫn tới phù phổi.      

Nếu có bỏng đường hô hấp: tổng lượng dịch truyền bằng 2/3 hoặc bằng tổng lượng lý thuyết.    

d. Các loại thuốc khác:

Thuốc chống Histamin, chống nôn: Dimedrol  

Trợ tim mạch: oramin, cafein, oxabain.

Giảm tính thấm thành mạch: Vitamin C, novocain 0,25%, Canxi clorua.      

Đề phòng biến chứng loét đường tiêu hoá: Tacgamet, Cimetidin (tiêm, uống).       

Kháng sinh: Dùng sớm, vừa liều điều trị , kháng sinh loại có tác động với vi khuẩn Gram (+), chống toan hoá: Nabica 8,4%; 1,4%       

4. Điều trị các biến chứng:  

Trong thời kỳ sớm – sốc bỏng có nhiều biến chứng cần theo dõi kỹ các diễn biến của bệnh nhân để có biện pháp đề phòng và điều trị nguyên nhân, triệu chứng của các biến chứng