1. Khái niệm

Hẹp van hai lá là bệnh hay gặp nhất trong các bệnh tim mắc phải, chiếm khoảng 40% các bệnh van tim.. Bệnh chủ yếu gặp ở Nữ (70-90%). Đây là một bệnh nặng, có nhiều biến chứng luôn đe dọa tính mạng của bệnh nhân. Trong chu kỳ hoạt động sinh lý bình thường, van hai lá mở ra trong lúc tâm thất trái ở thời kỳ tâm trương để cho máu đi từ tâm nhĩ trái xuống tâm thất trái. Khi van hai lá bị hẹp, lá van không mở ra hoàn toàn, để đưa máu từ nhĩ trái xuống thất trái.(Cụ thể Bình thường diện tích mở van trung bình vào thì tâm trương là 4-6 cm2, khi diện tích mở van < 4 cm2 được gọi là hẹp lỗ van hai lá)

2. Nguyên nhân

–        Đa số do thấp tim.

–        Bẩm sinh (hiếm gặp).

–        Các nguyên nhân hiếm gặp:

+        Sự vôi hóa van hai lá, vòng van hai lá.

+        Mảng sùi trong viêm nội tâm mạc.

+        Biến chứng của carcinoid ác tính.

+        Lupus, viêm đa khớp dạng thấp.      

3. Triệu chứng

a. Triệu chứng lâm sàng:

Triệu chứng toàn thân:

–        Nếu bệnh xảy ra trước khi dậy thì, thường bệnh nhân dậy thì chậm, nhỏ bé, gầy yếu.

–        Nếu bệnh xảy ra sau thời kỳ dậy thì, thường không có biểu hiện gì đặc biệt lắm.

b. Triệu chứng cơ năng:

–        Có những trường hợp phát hiện tình cờ sau một đợt khám sức khỏe định kỳ, còn bệnh nhân không có triệu chứng nào kể cả khi gắng sức.

–        Khó thở nhất là khi gắng sức.

–        Hồi hộp đánh trống ngực, ho khan, ho có đờm hoặc thậm chí có lúc ho ra máu.

–        Một số ít bệnh nhân có cảm giác nuốt nghẹn.

–        Đau ngực: Thường do động mạch phổi bị giãn căng gây kích thích các thụ cảm thần kinh dưới nội mạc động mạch và do thiếu oxy cơ tim do giảm lưu lượng động mạch vành.
Ngất: Có thể xảy ra khi có các tình trạng gắng sức. Nguyên nhân là do có rung nhĩ và giảm lưu lượng thất trái nặng đột ngột.

Triệu chứng thực thể:

–        Tím tái. Thể hiện có thể kín đáo ở da gò má có màu xanh nhạt pha lẫn màu đỏ xẫm, biểu hiện này rõ hơn khi bệnh nhân gắng sức.

–        Rối loạn nhịp tim.

–        Suy tim phải: Khó thở khi gắng sức ngày càng nặng đến mức khó thở cả khi nghỉ ngơi, niêm mạc nhợt tím, tĩnh mạch cổ nổi, gan to, hai chi dưới phù nề và có thể có tràn dịch ở các khoang thanh mạc…

–        Rung miu tâm trương ở mỏm tim.

–        Tiếng T1 đanh ở mỏm..

–        Tiếng Clac mở van hai lá..

–        Tiếng thổi tâm trương ở huyệt động mạch phổi.

–        Tiếng T2 tách đôi.

–        Khi thất phải bị giãn to thì có thể thấy:

+        Tiếng thổi tâm thu ở liên sườn II và III trái.

+        Tiếng thổi tâm thu ở mỏm ức.

–        Nếu van hai lá hẹp có kèm theo cả hở thì sẽ nghe thấy có thêm tiếng thổi tâm thu ở mỏm tim.

c. Triệu chứng cận lâm sàng:
X.quang:

–        Trên phim chụp thẳng thấy:

+        Bờ trái có hình 4 cung: cung động mạch chủ nhỏ hơn bình thường,cung động mạch phổi và cung nhĩ trái nổi lên một cách bất thường,cung thất trái thường thẳng đứng.

+        Bờ phải thường vồng và có hình 2 cung nhĩ do nhĩ trái căng to ra .
Một số trường hợp có thể thấy hình đốm vôi hoá do van tim bị xơ và vôi hoá.

–        Trên phim chụp nghiêng thấy:

+        Thực quản bị chèn ép do nhĩ trái giãn to.

+        Khoảng sáng trước tim hẹp lại, khoảng sáng sau tim bình thường.

–        Nếu trên phim chụp không thấy hình cung nhĩ trái to ra thì có thể là:

+        Thất phải to làm tim xoay và đẩy nhĩ trái ra sau.

+        Tiểu nhĩ bị teo do có máu cục trong tiểu nhĩ.

Điện tim:

Trục điện tim chuyển phải. Sóng P cao, rộng hoặc có hai đỉnh. Có thể có rung nhĩ và loạn nhịp.
Thông tim:

–        Thông tim phải: Có thể thấy: áp lực tâm thu,tâm trương và trung bình của động mạch phổi đều cao,ngay cả khi nghỉ ngơi.

–        Thông tim trái: đưa ống thông qua động mạch đùi hoặc động mạch cánh tay vào buồng thất trái. Phương pháp này có thể giúp chẩn đoán hẹp van hai lá có kèm theo hở, hẹp hở van động mạch chủ hoặc đánh giá mức độ tổn thương chức năng thất trái.

Siêu âm:

Đo diện tích lỗ van và xác định mức độ hẹp. Đánh giá tình trạng các van động mạch chủ, van ba lá, van động mạch phổi…

4. Biến chứng

–        Rối loạn nhịp tim.

–        Tắc mạch đại tuần hoàn.

–        Biến chứng tại phổi: Phù phổi, nhồi máu phổi.

–        Suy tim phải.

–        Những biến chứng khác: Bội nhiễm phổi, viêm nội tâm mạc bán cấp do vi khuẩn..

5. Điều trị

5.1. Điều trị nội khoa:

Điều trị nội khoa được áp dụng cho những trường hợp:

–        Hẹp hai là không khít.

–        Hẹp hai lá khít, nhưng bệnh nhân đang có những biến chứng nặng nề, hoặc bị chống chỉ định phẫu thuật như: Bệnh dễ chảy máu, các bệnh phổi nặng, tình trạng suy sụp nặng.

–        Điều trị nội khoa luôn là việc cần thiết để chuẩn bị tốt cho việc phẫu thuật van hai lá.

Điều trị nội khoa gồm:

–        Điều trị suy tim.

–        Điều trị các rối loạn nhịp tim.

–        Điều trị chống đông.

–        Điều trị các đợt thấp tái phát.

–        Điều trị tình trạng viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn…

5.2. Điều trị ngoại khoa:

5.2.1. Phẫu thuật tách mép van trên “Tim kín”:

–        Ưu điểm của phương pháp này là: Cách mổ tương đối đơn giản, ít tốn kém, thời gian phẫu thuật khá nhanh chóng.

–        Nhược điểm: Đây là một phương pháp phẫu thuật mổ “mò” vì phẫu thuật viên không nhìn trực tiếp được tổn thương ở van tim, nên có thể gây ra hở van hai lá do phẫu thuật.

–        Chỉ định mổ tách van hai lá hẹp phương pháp kín:

Về toàn thân:

–        Thấp tim ổn định: Xác định thông qua xét nghiệm ASLO và tốc độ lắng máu.

–        Không có các bệnh lý cấp tính khác, nhất là tình trạng viêm họng cấp.

Về bệnh lý ở tim:

–        Suy tim không nặng hơn độ II.

–        Mức độ hẹp của van hai lá: Hẹp khít chỉ định mổ tuyệt đối, hẹp vừa chỉ định mổ tương đối, hẹp nhẹ không có chỉ định mổ.

–        Tình trạng hở van hai lá kèm theo: Hẹp đơn thuần có chỉ định mổ tuyệt đối, hẹp có kèm hở nhẹ chỉ định mổ tương đối, hẹp có kèm hở nặng không có chỉ định mổ.

–        Mức độ xơ và vôi hoá của van hai lá và tổ chức dưới van: Nếu van xơ hoá ít thì chỉ định mổ, nếu van và tổ chức dưới van xơ hoá nặng kèm theo có các cục vôi hoá thì chống chỉ định mổ.

–        Tình trạng tổn thương ở các van tim khác kèm theo: Có thể vẫn chỉ định mổ khi có hở van ba lá cơ năng, hở động mạch phổi cơ năng hay hẹp động mạch phổi tương đối…Tuy nhiên chống chỉ định mổ khi có hở hay hẹp động mạch chủ (lúc này nếu mổ tách van hai lá phương pháp kín thì sau mổ sẽ xảy ra suy tim trái cấp dễ dàng dẫn tới tử vong).

–        Chỉ số tim ngực không lớn quá (bình thường < 50%).

5.2.2. Phẫu thuật van hai lá trên “tim mở”:

–        Đây là phương pháp mổ trong đó có dùng tim phổi nhân tạo, tim của bệnh nhân ngừng hoạt động và được mở ra để quan sát bằng mắt các thương tổn và tiến hành điều trị.

–        Chỉ định mổ:

+        Các chỉ định mổ cũng gần như trong mổ tim kín.Nhưng chỉ định được cho cả các trường hợp van và tổ chức dưới van bị xơ hoá và vôi hoá nặng, hẹp kèm hở van hai lá nặng, hẹp van hai lá có kèm tổn thương van động mạch chủ…

+        Sau khi mở tim ra, tuỳ tổn thương cụ thể của van mà quyết định sửa chữa hoặc thay van hai lá.

6. Chế độ dinh dưỡng: Chi tiết

7. Phòng bệnh

Bệnh hay xảy ra khi người bệnh sống trong môi trường ẩm thấp, thiếu vệ sinh… Do đó việc cải tạo môi trường sống, nâng cao chất lượng sống, thoát nghèo là một yếu tố rất quan trọng. Nếu bệnh nhân đã bị bệnh thấp tim cần phải có chế độ khám định kỳ, uống hoặc tiêm kháng sinh liên tục đến năm 21 tuổi theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới.

8. Một số thông tin

8.1. Hẹp van hai lá khi mang thai:

Đối với sản phụ, nhu cầu tuần hoàn lại tăng, tần số tim và cung lượng tim tăng cho nên sự thích nghi do thay đổi huyết động là rất hạn chế. Đặc biệt là khi sản phụ bị stress, lo lắng, đau đớn hoặc gắng sức lúc chuyển dạ, có thể dẫn đến nguy cơ phù phổi cấp suy thất phải, ngất… Để có thể sinh con được an toàn, tất cả những người bệnh tim nói chung và hẹp van hai lá nói riêng cần được thăm khám và điều trị bệnh ổn định trước khi có thai, thăm khám lâm sàng tỉ mỉ để đánh giá khả năng dung nạp của người bệnh với những thay đổi của huyết động trong suốt thời kỳ mang thai và nguy cơ biến chứng trong thời kỳ thai nghén. Thầy thuốc nên tư vấn kỹ cho bệnh nhân khi họ có nguyện vọng muốn có thai dựa vào kết quả thăm khám lâm sàng và các kết quả cận lâm sàng. Khi quyết định có thai, các thuốc có ảnh hưởng đến thai nhi cần phải ngừng lại trước khi thụ thai. Trong suốt quá trình thai nghén, người bệnh cần có sự phối hợp theo dõi sức khỏe của bác sĩ tim mạch và sản khoa để có được kết quả tốt nhất.