HIV / AIDS trong quá trình mang thai

1. Có thuốc làm giảm nguy cơ lây HIV từ mẹ sang con không?

–       Có. Dùng ARV, phụ nữ có thai có thể sinh ra những đứa trẻ với nguy cơ lây nhiễm HIV từ mẹ rất thấp (từ 25% xuống còn 8%).

–       Hàng ngàn phụ nữ có thai đã sử dụng ARV trong khi có thai mà không có biến chứng cho thai nhi.

–       Kết quả là có rất nhiều trẻ trong số đó không bị nhiễm HIV.

–       Trong một vài năm gần đây việc điều trị dự phòng lây nhiễm từ mẹ sang con đã có nhiều tiến bộ đáng kể. Tỷ lệ lây truyền từ mẹ sang con ngày nay đã giảm xuống dưới 1% nếu sử dụng phối hợp 2 hoặc 3 loại thuốc.

2. HIV truyền từ mẹ sang con như thế nào?

–       Nếu không điều trị, khoảng 25% trẻ sinh ra từ các bà mẹ HIV dương tính sẽ nhiễm HIV.

–       Cách thức lây truyền chính xác từ mẹ sang con cho đến nay vẫn là một ẩn số. Tuy nhiên, trong hầu hết các trường hợp, sự lây truyền từ mẹ sang con xảy ra gần thời điểm chuyển dạ và sinh đẻ. HIV còn lây truyền trong khi cho con bú.

–       Người phụ nữ có lượng virut cao có nguy cơ truyền virut cho con lớn hơn rất nhiều so với người có lượng virut rất thấp hoặc “không xác định được”, do vậy, mục đích của sử dụng ARV là đảm bảo rằng lượng virut trong cơ thể mẹ ở mức thấp nhất có thể, đặc biệt là ở thời điểm chuyển dạ. Điều này đồng thời cũng đem lại lợi ích tốt nhất cho bà mẹ nếu cần điều trị HIV cho bản thân.

–       Các yếu tố nguy cơ khác gồm đẻ non, thiếu chăm sóc HIV trước sinh thích đáng, và khoảng thời gian từ khi vỡ ối đến khi đẻ.

–       Sức khoẻ của bà mẹ ảnh hưởng trực tiếp đến tình trạng HIV của trẻ
Tình trạng nhiễm của người cha không ảnh hưởng đến việc trẻ có HIV dương tính hay không.

3. Sức khỏe bà mẹ và thai nghén:

–       Sức khỏe bà mẹ (và các thuốc điều trị) là mối quan tâm quan trọng nhất để đảm bảo có một đứa trẻ khỏe mạnh. Nhìn chung, điều trị cho phụ nữ nhiễm HIV có thai giống như điều trị cho những người trưởng thành nhiễm HIV khác.

–       Điều quan trọng là bà mẹ được các nhân viên y tế có kinh nghiệm chăm sóc và hỗ trợ trong suốt thời kỳ có thai.

–       HIV: Thai nghén không làm cho sức khỏe liên quan đến HIV của người phụ nữ tồi tệ hơn. Nó cũng không làm cho HIV tiến triển nhanh hơn.

–       Chỉ số CD4: thai nghén có thể làm giảm chỉ số CD4. Thông thường mức độ giảm phổ biến là 50/mm3, tuy nhiên cũng rất khác nhau giữa các cá thể. Sự giảm chỉ số CD4 này chỉ có tính chất tạm thời. Ngay sau khi sinh, chỉ số CD4 sẽ tăng lên trở lại bình thường như trước khi có thai.

–       Điều này không là vấn đề trừ khi chỉ số CD4 xuống dưới 200/mm3. Dưới mức này, thai phụ có nguy cơ bị nhiễm các OI cao hơn. Nhiễm khuẩn có thể ảnh hưởng đến cả bà mẹ và thai nhi.

4. Độ an toàn của thuốc điều trị HIV trong thời kỳ có thai:

Tác dụng phụ của thuốc và thai nghén:

–       Tác dụng phụ cần phải được theo dõi chặt chẽ trong suốt thai kỳ. cả một số điểm quan trọng về tác dụng phụ trong thời kỳ mang thai.

–       Tương tự như với người trưởng thành không mang thai. Khoảng 80% phụ nữ có thai sử dụng phác đồ phối hợp với ARV sẽ phải trải nghiệm một số tác dụng phụ. Điều này tương tự như tỷ lệ phần trăm phụ nữ sử dụng ARV khi không mang thai.

–       Thường là tác dụng phụ nhẹ. Hầu hết các dụng phụ đều nhẹ, gồm buồn nôn, mệt mỏi và tiêu chảy. Tác dụng phụ nghiêm trọng cũng có xuất hiện nhưng rất hiếm.

Tác dụng phụ của ARV và sự thay đổi trong khi có thai.

–       Một số tác dụng của thuốc điều trị HIV rất giống những thay đổi có thể xảy ra trong thời kỳ có thai, ví dụ như cảm giác buồn nôn và ốm nghén, và nôn do ARV. Do vậy lại càng khó để khẳng định nguyên nhân của các triệu chứng này là ARV hay do thai nghén.

–       Thiếu máu (lượng hồng cầu thấp). Có thể gây ra trạng thái mệt mỏi. Đây là tác dụng phụ rất phổ biến của cả AZT và thai nghén. Xét nghiệm máu đơn giản có thể xác định được điều này. Nếu bị thiếu máu có thể uống bổ sung viên sắt.

–       Tiểu đường. Khi mang thai, người phụ nữ có nguy cơ bị tiểu đường. Phụ nữ đang dùng thuốc ức chế protease khi mang thai có nguy cơ bị biến chứng phổ biến này hơn. Lượng glucose phải được theo dõi chặt chẽ và sàng lọc tiểu đường khi có thai.

–       Nhiễm acid lactic. Thai nghén có thể là một yếu tố nguy cơ khác nữa của việc tăng lượng acid lactic. Thông thường gan của bạn điều chỉnh được lượng acid này. Nhiễm acid lactic tuy hiếm gặp nhưng là một tác dụng phụ gây tử vong tiềm ẩn của chất đồng đẳng nucleosid. Sử dụng đồng thời d4T và ddl khi có thai đặc biệt có nguy cơ cao. Sự phối hợp này không được khuyến cáo trong thai kỳ.

5. Thuốc điều trị và sức khoẻ của trẻ:

–       Ngày nay, ngay cả trẻ em lần đầu tiên tiếp cận với điều trị AZT đơn thuần trong giai đoạn mang thai của mẹ sẽ không quá 15 tuổi. Trẻ tiếp cận với liệu pháp điều trị phối hợp sẽ không quá 6 tuổi. Do vậy, đây là giới hạn của việc theo dõi lâu dài những trẻ sinh ra từ những bà mẹ đã từng sử dụng ARV trong khi mang thai. Tuy nhiên việc theo dõi cẩn thận những trẻ đã từng tiếp cận AZT không thể hiện điểm khác biệt với những trẻ khác.

–       Tuy vậy, nguy cơ lớn nhất đối với một trẻ sơ sinh từ bà mẹ nhiễm HIV chính là bản thân HIV. Liệu pháp điều trị phối hợp có thể dự phòng điều này.

–       Đẻ non – Đã có cảnh báo thận trọng khi sử dụng thuốc ức chế protease. Đó là mối liên hệ có thể có đối với sự đẻ non (trước tuần thứ 37) và trẻ sơ sinh nhẹ cân.

–       Dị tật – cho đến nay chưa có dị tật đặc thù nào ở trẻ liên quan đến tiếp cận với điều trị ARV.

–       Phát triển – Chưa có báo cáo thống kê về tác dụng trái mong muốn đối với sự phát triển của trẻ.

–       Nhiễm độc ty lạp thể  – Đã có một số ít báo cáo rằng việc sử dụng 3TC và AZT khi mang thai có thể liên quan đến tổn thương ty lạp thể ở trẻ.  Tuy nhiên một nghiên cứu lớn đã không đưa ra được bằng chứng của tổn thương ty lạp thể có thể gây chết người ở những trẻ đã “tiếp cận” các loại thuốc này trong khi mẹ chúng mang thai.

6. Sự lựa chọn giữa đẻ thường và đẻ mổ:

–       Mổ đẻ là một thủ thuật đỡ một trẻ sơ sinh bằng can thiệp ngoại khoa với vết rạch thành bụng và đưa đứa trẻ sơ sinh ra ngoài tử cung.

–       Cách trẻ ra đời và sự lựa chọn giữa đẻ đường âm đạo hay đẻ mổ còn là vấn đề tranh cãi đối với phụ nữ nhiễm HIV.

–       Điều quan trọng là người phụ nữ phải tự ra quyết định sau khi đã được cung cấp thông tin kết hợp với nhân viên y tế chăm sóc sức khỏe liên quan đến đường sinh đẻ.

7. Khi đứa trẻ ra đời:

–       Chẩn đoán trẻ sơ sinh. Trẻ sinh ra từ bà mẹ HIV dương tính sẽ được xét nghiệm HIV trước tiên. Lý do của việc này vì chúng có hệ miễn dịch của bà mẹ và chia sẻ kháng thể với mẹ. Nếu trẻ không bị nhiễm HIV kháng thể sẽ dần dần mất đi; đôi khi kéo dài đến khoảng 18 tháng.

–       Xét nghiệm HIV tốt nhất cho trẻ sơ sinh rất giống với xét nghiệm định lượng virut. Đây là một xét nghiệm HIV PCR DNA. Xét nghiệm này tìm kiếm virut trong máu trẻ chứ không phải đi tìm đáp ứng miễn dịch.

Để kiểm tra kết quả âm tính của trẻ:

–       HIV PCR DNA là xét nghiệm phản ứng chuỗi polymerase và là một xét nghiệm có độ nhạy cao có thể tìm ra những khối lượng rất nhỏ bé của HIV DNA trong huyết tương.

–       Xét nghiệm sẽ “khuyếch đại” hoặc nhân DNA để có thể phát hiện ra HIV dễ dàng hơn.

–       Thực hành tốt là xét nghiệm các trẻ sơ sinh trong ngày trẻ ra đời, khi được 1 tháng và 3 tháng tuổi.

–       Khi trẻ 18 tháng tuổi, có thể khẳng định trẻ còn mang trong người kháng thể của mẹ hay không. Điều này được gọi là hiện tượng đảo huyết thanh (seroreversion).

–       Nếu tất cả các xét nghiệm đều có kết quả âm tính và bà mẹ đang không cho con bú, đứa trẻ đó không bị nhiễm HIV.

8. Điều trị cho trẻ:

–       Một đứa trẻ cần được dùng thuốc điều trị HIV có thể từ 4-6 tuần sau khi sinh.

–       Đó thường là AZT, có thể uống 2-4 lần/ngày. Trong một số trường hợp, trẻ có thể được sử dụng thuốc khác hoặc liệu pháp phối hợp.

–       Nguy cơ lây truyền HIV từ mẹ sang con qua sữa mẹ khoảng 28%. Nuôi trẻ bằng sữa không phải sữa mẹ được khuyến cáo rất mạnh mẽ cho mọi bà mẹ nhiễm HIV.

–       Người ta còn khuyến cáo rằng bà mẹ không nên thỉnh thoảng cho trẻ bú mẹ. Trong thực tế, một nghiên cứu cho thấy cách nuôi dưỡng con kiểu “kết hợp” như vậy có thể gây ra nguy cơ lây nhiễm cho con cao hơn là nuôi con hoàn toàn bằng sữa mẹ.

9. Sức khỏe của bà mẹ sau khi sinh:

–       Sự tuân thủ điều trị của bà mẹ sau khi sinh rất quan trọng. Các bà mẹ mới sinh thường sao nhãng sức khỏe của bản thân. Nhiều người phụ nữ đã tuân thủ điều trị rất tốt khi mang thai nhưng lại dễ dàng quên tình trạng sức khỏe của mình sau khi sinh.

–       Có một đứa con là một sự thay đổi lớn. Trong những trường hợp nặng, người mẹ có thể bị chứng trầm cảm sau khi sinh. Do vậy họ cần sự hỗ trợ đặc biệt từ gia đình, bạn bè và nhân viên y tế.

–       Không phải tất cả các trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HIV đều bị nhiễm HIV

–       Đứa trẻ mới sinh ra từ người mẹ nhiễm HIV được gọi là “trẻ có phơi nhiễm HIV” chứ không được khẳng định trẻ nhiễm HIV.

–       Hiện nay, thông thường người ta chẩn đoán nhiễm HIV trẻ sinh ra từ những người mẹ nhiễm HIV khi trẻ từ 18 tháng tuổi trở lên, có xét nghiệm kháng thể HIV dương tính 3 lần với 3 phương pháp khác nhau.

–       Nếu trẻ có bú mẹ cần xét nghiệm sau khi trẻ ngừng bú mẹ hoàn toàn 6 tuần. Đối với những trẻ dưới 18 tháng chỉ chẩn đoán nhiễm HIV các xét nghiệm về virut học dương tính (xét nghiệm tìm kháng nguyên p24, xét nghiệm PCR ADN hoặc PCR ARN) (PCR: Polymerase chain reaction).

Chăm sóc thai phụ nhiễm HIV

–       Phụ nữ nhiễm HIV khi có thai cần được quản lý, theo dõi và chăm sóc tại các cơ sở sản khoa. Song song với việc đánh giá tình trạng thai nghén theo định kỳ, tình trạng lâm sàng nhiễm HIV cũng phải được theo dõi và đánh giá sát.

–       Nếu thai phụ nhiễm HIV đang được dùng thuốc kháng virut (ARV) thì tiếp tục được theo dõi và dùng thuốc theo hướng dẫn; nếu chưa được dùng thuốc kháng virut, nhưng trong quá trình mang thai có đủ tiêu chuẩn dùng thuốc kháng virut thì được chỉ định dùng và theo dõi; trường hợp thai phụ nhiễm HIV chưa đủ tiêu chuẩn dùng thuốc kháng virut thì được dùng thuốc để dự phòng lây truyền virut từ mẹ sang con.

–       Tùy thuộc vào thời điểm xác định HIV dương tính vào giai đoạn mấy của thai kỳ mà có các chỉ định dự phòng khác. Thông thường thai phụ sẽ được uống thuốc dự phòng từ lúc xác định HIV dương tính cho đến trước khi chuyển dạ và một liều khi bắt đầu chuyển dạ.

–       Khi chuyển dạ, cần hạn chế tối thiểu các chấn thương cho mẹ và cho trẻ như đảm bảo vô khuẩn tuyệt đối khi đỡ đẻ, không rạch màng ối sớm, hạn chế các can thiệp gây chảy máu đường sinh dục trong thời gian sinh, tránh các thủ thuật can thiệp có thể gây tổn thương da cho thai nhi…

–       Bên cạnh các chăm sóc về y tế thì những chăm sóc về tinh thần và tư vấn sẽ giúp cho người mẹ thêm kiến thức về đường lây truyền HIV/AIDS là cơ sở để thai phụ ổn định tâm lý và tuân thủ tốt các hướng dẫn điều trị, dự phòng.

Đối với trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HIV

–       Việc quản lý, theo dõi, chăm sóc tốt trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HIV bên cạnh tác dụng làm giảm đáng kể việc lây truyền virut từ mẹ sang con còn có ý nghĩa giúp các nhà thống kê, các nhà quản lý ước đoán được con số chính xác tỷ lệ trẻ xác định nhiễm HIV sinh ra từ mẹ nhiễm HIV.

–       Công việc này đòi hỏi sự phối hợp tốt giữa ngành sản khoa, ngành nhi khoa cùng sự chấp hành, tuân thủ tốt của người chăm sóc trẻ. Cần tư vấn cho người mẹ về nguy cơ lây truyền HIV qua sữa mẹ từ đó khuyến khích nuôi trẻ bằng thức ăn thay thế hoàn toàn ngay sau đẻ. Trong trường hợp không thể nuôi hoàn toàn bằng thức ăn thay thế, tư vấn cho người mẹ chỉ cho ăn bằng sữa mẹ hoàn toàn trong 4-6 tháng đầu.

–       Người mẹ sau khi sinh tiếp tục được theo dõi, xem xét chỉ định dùng thuốc kháng virut, dự phòng các nhiễm trùng cơ hội và dự phòng cho cộng đồng như những người nhiễm HIV khác.

–       Trẻ ngay sau khi sinh cần được tắm ngay, sau đó được dùng thuốc kháng virut để dự phòng tùy từng loại thuốc có thể dùng trong 48 giờ đầu hoặc cho đến một tuần tuổi.

–       Tiếp sau đó, trẻ cần được theo dõi và xét nghiệm để khẳng định có nhiễm HIV hay không, đồng thời dự phòng các nhiễm trùng cơ hội có thể xảy ra và xem xét chỉ định điều trị thuốc kháng virut nếu trẻ có đủ tiêu chuẩn được dùng thuốc.

–       Những trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HIV chưa chẩn đoán xác định nhiễm HIV không có những lưu ý đặc biệt về tiêm chủng so với trẻ bình thường, ngoại trừ cần lưu ý theo dõi để phát hiện các biến chứng sau khi tiêm BCG (vaccin phòng lao).

–       Trong trường hợp trẻ đã được xác định nhiễm HIV và có các biểu hiện lâm sàng của AIDS các giai đoạn thì tiêm chủng theo sự hướng dẫn của các bác sĩ chuyên khoa.