Hội chứng thận hư tiên phát trẻ em

I. Đại cương

Hội chứng thận hư tiên phát trẻ em (HCTHTPTE) là một tập hợp triệu chứng thể hiện bệnh lý cầu thận mà nguyên nhân phần lớn là vô căn (90%) dù khái niệm thận hư đã được Müller Friedrich Von nói đến từ năm 1905 với một quá trình bệnh lý ở thận có tính chất thoái hoá mà không phải là do viêm .1913, Munk đưa ra thuật ngữ “ thận hư nhiễm mỡ “ vì nhận thấy thoái hoá mỡ ở thận .1928, Govert ở Bỉ và 1929, Bell ở Mỹ cho rằng tổn thương trong bệnh thận hư chủ yếu là cầu thận. Sau này quan điểm trên được khẳng định nhờ những tiến bộ kỹ thuật như sinh thiết thận, kính hiển vi điện tử, miễn dịch huỳnh quang….

II. Định nghĩa về HCTHTPTE

Định nghĩa về HCTHTP chủ yếu theo sinh học-lâm sàng bao gồm tiểu đạm rất nhiều và phù toàn . Nguyên nhân HCTHTP thường không rõ ràng vì thế còn gọi là HCTH vô căn .

III. Dịch tễ học:

HCTHTPTE là một hội chứng thể hiện bệnh lý cầu thận mãn tính thường gặp ở trẻ em. Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi theo tuổi, giới, chủng tộc, địa dư, cơ địa…

1. Tỷ lệ mắc bệnh

Tại một số khoa nhi hoặc bệnh viện nhi số trẻ em bị HCTH chiếm khoảng 0,5-1% tổng số bệnh nhi nội trú và chiếm 10-30% tổng số trẻ bị bệnh thận. Tại Khoa Nhi BVTW Huế số trẻ bị HCTH chiếm 0,73% tổng số bệnh nhi nội trú và chiếm 30% tổng số trẻ bị bệnh thận

2. Tuổi

Tuổi mắc bệnh trung bình ở trẻ em Việt Nam là 8,7 ( 3,5 ( tuổi đi học ) trong lúc đó ở nước ngoài tuổi mắc bệnh thấp hơn thường gặp ở trẻ em trước tuổi đi học.

3. Giới

        Trẻ nam gặp nhiều hơn trẻ nữ ( tỷ lệ 2:1 )

4. Chủng tộc

Trẻ em Châu Á bị bệnh nhiều hơn Châu Âu ( tỷ lệ 6:1 ). Trẻ em Châu Phi ít bị HCTHTP, nhưng nếu trẻ em da đen bị bệnh HCTHTP thì thường bị kháng Steroid.

5. Địa dư

Ở Việt Nam , Viện BVSKTE tỷ lệ HCTHTPTE là 1,78% ( 1974-1988 ); BV Nhi đồng I là 0,67% ( 1990-1993 ); Khoa Nhi-BVTW Huế là 0,73% ( 1987-1996 ). Ở Mỹ tỷ lệ mắc bệnh là 16/100.000 trẻ em dưới 16tuổi tức là 0,016% ( Schlesinger, 1986 ).

6. Một số yếu tố thuận lợi

Bệnh thường hay xuất hiện sau nhiễm khuẩn hô hấp cấp và trên cơ địa dị ứng ( chàm, hen..) , người mang HLA (Human Leucocyte Antigen) .

IV. Sinh lý bệnh: Hội chứng thận hư tiên phát trẻ em

HCTHTPTE xãy ra là do tăng tính thấm màng mao mạch cầu thận đối với protein, mao mạch cầu thận bị viêm và có phức hợp kháng nguyên – kháng thể lưu hành ( bệnh tự miễn ). Cơ chế tăng tính thấm này có thể do mất phần sạc điện tích âm của mao mạch màng đáy cầu thận và sự hiện diện một số chất Lymphokines ở đây làm thay đổi lổ lọc của màng đáy cầu thận khiến cho các protein mang điện tích âm và có trọng lượng phân tử nhỏ thoát ra ngoài thành mạch.

1.Tiểu đạm

Mất protein niệu ở đây có tính chọn lọc, chỉ để thoát các loại protein có trọng lượng phân tử nhỏ như Albumin 69.000. Mất albumin qua nước tiểu gây ra giảm Albumin máu, khi Albumin máu giảm xuống dưới 25g/l thì phù sẽ xuất hiện.

2. Phù

Thường thay đổi và liên quan đến áp lực keo giảm ( làm nước và muối thoát vào gian bào ); giảm thể tích máu tưới cho thận gây cường Aldosterone thứ phát (làm tăng tái hấp thu Na ở ống lượn xa ) và tăng tiết ADH bất thường ( làm tăng tái hấp thu H2O ở ống góp ).

3. Rối loạn chuyển hóa chất béo tại gan

Gan tăng tổng hợp đạm (nhằm bù trừ protide máu giảm ) trong đó có Lipoprotein và vì vậy sẽ vận chuyển nhiều Triglyceride, Cholesterol ra máu ngoại vi làm tăng Lipide máu, nếu nhiều sẽ gây tổn thương thành mạch, tắc mạch.

4. Hiện tượng tăng đông

Tăng đông liên quan đến tăng tổng hợp các yếu tố đông máu như yếu tố I, II, V ,VII, X, tiểu cầu và nhất là yếu tố VIII, đồng thời giảm Antithrombin III.

5. Một số chất protein khác ( ngoài Albumin ) thoát ra trong nước tiểu

– Lipoprotein lipase: Lipoprotein lipase thoát ra trong nước tiểu làm giảm dị hóa Lipide. Các vật thể lipides qua ống thận tạo thành trụ mỡ.

– Globulin kết hợp Thyroxin: Mất globulin kết hợp Thyroxin làm rối loạn các test chức năng tuyến giáp.

– Protein kết hợp Cholecalciferol: Mất protein kết hợp Cholecalciferol làm thiếu vitamin D và hạ Calci máu.

– Transferrin: Mất Transferrin (trọng lượng phân tử : 80.000) dẫn đến thiếu máu nhược sắc kháng sắt .

– Globulin miễn dịch: Mất IgG miễn dịch (trọng lượng phân tử : 150.000) và các bổ thể làm giảm khả năng opsonin hóa vi khuẩn,dễ bị nhiểm trùng.

        Người ta sử dụng chỉ số chọn lọc IgG/ Transferrin trong nước tiểu để tiên lượng: Đáp ứng corticoide tốt nếu chỉ số <0,10 và kém nếu >0,15 ( bệnh nặng ).

– Các loại protein khác: Các loại protein gắn với thuốc làm ảnh hưởng đến dược động học và độc tính của thuốc.

6. Phản ứng viêm  

Phản ứng viêm của bệnh tự miễn hoặc có kèm bội nhiểm làm tăng tốc độ máu lắng liên quan tăng 2globulin. Ngoài ra có thể tăng bạch cầu đa nhân và CRP .

V. Biểu hiện lâm sàng

1. Phù:

Phù toàn thân với các đặc tính phù trắng, mềm, ấn lõm ( dấu godet dương tính ), không đau. Thường phù bắt đầu đột ngột từ mặt lan xuống toàn thân, ngoài ra có hiện tượng phù đa màng nghĩa là có phù ở màng bụng, màng tinh hoàn ở trẻ trai, có thể ở màng phổi, màng tim, màng não vì vậy khi khám lâm sàng cần chú ý các cơ quan trên.

2. Đau bụng:

Đau bụng là triệu chứng không thường xuyên và không đặc hiệu, có thể do căng màng bụng khi dịch báng quá nhiều gây đau hoặc do tắc mạch mạc treo, do rối loạn tiêu hóa, viêm phúc mạc tiên phát…

VI. Biểu hiện cận lâm sàng

1. Xét nghiệm nước tiểu

Hội chứng thận hư tiên phát trẻ em

        – Sinh hoá: Protein niệu phần nhiều > 100mg/kg/24 giờ, protein niệu có tính chọn lọc

        – Tế bào: Hồng cầu hầu như không có hoặc chỉ ở dạng vi thể nhẹ và nhất thời.Trụ thấu quang

2. Xét nghiệm máu

        – Protid toàn phần giảm nhiều, đa số < 40g/l

        – Điện di protid máu thấy: Albumin máu giảm nhiều ( < 25g/l ) alpha2Globulin và bêta

        Globulin tăng, gama Globulin giảm nhiều vào giai đoạn muộn .

        – Điện di miễn dịch: IgM tăng cao và IgG giảm nhiều nhất là khi bệnh nặng .

        – Lipid và Cholesterol máu tăng .

        – Công thức máu : Hồng cầu giảm, bạch cầu và tiểu cầu có thể tăng .

        – Tốc độ máu lăng thường rất tăng trong giờ đầu > 50mm

        – Điện giải đồ : Natri, Kali, Calci thường giảm

        – Ure, Creatinin trong giới hạn bình thường

VII. Phân loại  hội chứng thận hư trẻ em

1. Theo nguyên nhân:

        – HCTH bẩm sinh ( hiếm gặp ).

        – HCTH tiên phát (vô căn).

        – HCTH thứ phát( sau các bệnh hệ thống, bệnh chuyển hoá, nhiễm trùng-nhiễm độc.. ).

2. Theo lâm sàng

– HCTH tiên phát đơn thuần .

– HCTH tiên phát phối hợp hay không đơn thuần ( thận viêm-thận hư ).

3. Theo tiến triển

 – HCTH tiên phát lần đầu .

 – HCTH tiên phát tái phát( phù và tăng protein khi chuyển liều tấn công sang liều duy trì hoặc sau khi ngưng liều duy trì ).

4. Theo điều trị

 – HCTH “nhạy cảm corticoid”( nước tiểu sạch protein trong vòng 2tuần ).

 – HCTH “phụ thuộc corticoid”( tái phát khi chuyển liều hoặc ngưng thuốc )

 – HCTH “kháng corticoid” (protein niệu vẫn tăng nhiều sau điều trị tấn công).

5. Theo giải phẫu bệnh lý  

   – HCTH tổn thương tối thiểu (85%).

   – HCTH tăng sinh màng (5%)

   – HCTH xơ hóa từng điểm(10%)

6. Sự tương quan giữa giải phẩu bệnh và lâm sàng:

Một số tác giả nhận thấy rằng nếu HCTHTP đơn thuần thường nhạy cảm corticoid, đáp ứng 90-95% thì tổn thương là tối thiểuHCTHTP phối hợp thường phụ thuộc corticoid, đáp ứng 50-60% thì tổn thương là tăng sinh HCTHTP tái phát nhiều lần, kháng corticoid, có suy thận thì tổn thương là xơ hóa cầu thận

7. Tiêu chuẩn lành bệnh

Hội chứng thận hư tiên phát trẻ em gọi là ”lành” khi ngưng điều trị trên 2 năm mà không hề có đợt tái phát nào cả

VIII. Chẩn đoán

1. Hoàn cảnh phát hiện

Dịch tể học, yếu tố thuận lợi và dấu hiệu lâm sàng xuất hiện sớm là phù nhanh toàn thân với đặc điểm trắng, mềm, ấn lõm, không đau

2. Xét nghiệm sinh học

Xét nghiệm sinh học giúp xác định HCTH với các tiêu chuẩn sau

– Protein niệu trên 3g/24giờ chiếm phần lớn là Albumin hoặc trên 50mg/kg/24giờ đối với trẻ em. Protein niệu chọn lọc (nghĩa là > 80% Albumin bị mất ra trong nước tiểu do trọng lượng phân tử nhỏ hơn các globulin)

– Protide máu dưới 60g/l và Albumin máu dưới 25g/l

– Phù và tăng lipide máu thường thấy nhưng không phải là yếu tố cần thiết cho chẩn đoán

3. Sinh thiết thận

Ở trẻ emỚinh thiết thận không cần thiết vì đa số (80-90%) có tổn thương tối thiểu và đáp ứng tốt với corticoid, nhất là đối với trẻ trước 8 tuổi. Chỉ sinh thiết thận trong một số ít trường hợp như HCTH bẩm sinh ( trẻ dưới 1tuổi ); HCTH phối hợp; HCTH kháng corticoid

IX. Tiến triển và biến chứng

1. Tiến triển Có 4 cách như sau

– Chỉ một đợt: Chỉ duy nhất một đợt trong vài tuần ( hết phù, protein niệu mất ): đây là thể nhạy cảm

corticoid (25%)

– Tái phát nhiều đợt : Tái phát nhiều đợt trong nhiều năm nhưng cuối cùng vẫn lành hoàn toàn (25%)

– Tái phát liên tục : Tái phát liên tục khi giảm liều hoặc dừng thuốc : đây là thể phụ thuộc corticoid (30- 35%)

        – Thất bại ( trước đó dùng prednison sau đó Methyl- prednison ): đây là thể kháng corticoid (15-20%).

2. Biến chứng

* Biến chứng của bệnh:

        – Nhiểm trùng là biến chứng phổ biến nhất ( viêm phúc mạc tiên phát, viêm phổi, viêm mô tế

bào, nhiểm trùng tiết niệu, nhiểm trùng huyết )

        – Hội chứng thiếu hụt: Chậm phát triển, suy dinh dưỡng, loãng xương, co giật do hạ calci

( tetanie) thiếu máu, bướu giáp đơn thuần…

        – Thyên tắc mạch mạc treo, ở phổi, ở các chi .

        – Cơn đau bụng: Có thể do phù mạc treo, phù tuỵ, viêm phúc mạc tiên phát, loét dạdày

* Biến chứng của điều trị

– Corticoid thường chỉ xãy ra biến chứng khi dùng liều mạnh và kéo dài sẽ gây rối loạn nước –

điện giải; rối loạn nội tiết – chuyển hóa; ảnh hưởng hầu hết các cơ quan trong cơ thể…

– Thuốc ức chế miễn dịch và ức chế tế bào ung thư : có thể gây suy tủy, vô sinh, ung thư máu , nhiểm trùng, viêm bàng quan chảy máu, hói tóc…

– Thuốc lợi tiểu: khi dùng nhiều đột ngột có thể gây rối loạn nước điện giải ( giảm Natri máu, giảm Kali máu ) giảm thể tích ( trụy tim mạch, suy thận )

X. Điều trị  và dự phòng

1. Điều trị triệu chứng (phù)

        – Nghĩ ngơi

        – Chế độ ăn uống , Hạn chế muối-nước và ăn nhiều đạm, đủ các vitamin (muối 2-3g/ngày; nước <15ml/kg/ngày; đạm 2-4g/kg/ngày)

        – Giữ vệ sinh thân thể; giữ ấm

        – Ít khi cho lợi tiểu và chuyền đạm.

2. Điều trị bệnh sinh (đặc hiệu )

        – Liệu pháp corticoid ( Prednison 5mg ) Corticoid có tác dụng kháng viêm và ức chế miễn dịch

        – Liều tấn công: Prednison 2mg/kg/ngày x 4-8 tuần.Uống trong hoặc sau ăn một lần buổi sáng hoặc chia 2-3 lần trong ngày . Sau đó tuỳ theo protein niệu đã âm tính hay chưa để chọn liều duy trì

        – Liều duy trì

                       + Nếu protein niệu âm tính:  1mg/kg/ngày x 6 tuần liền rồi ngừng thuốc hoặc cũng cố thêm với liều 0,5mg-0,15mg/kg dùng 4/tuần trong 4-6tháng

                       + Nếu protein niệu còn dương tính : 2mg/kg/cách nhật x 4 tuần liền

                       + Nếu liều tấn công thất bại có thể thử cho Methyl-prednison ( Solu-Medron) 30mg/kg (chuyền tĩnh mạch).x 2-3ngày trong tuần . Sau đó đánh giá lại sự đáp ứng điều trị steroid

        – Điều trị trở lại như ban đầu nếu tái phát hoặc phụ thuộc. Nếu kháng thuốc thì đổi thuốc khác.

        – Thuốc ức chế miễn dịch và ức chế phát triển tế bào ung thư nhóm Alkyl-Cyclophosphamide 50mg : Liều dùng 3mg/kg/ngày, uống một lần x 4-8tuần ( tổng liều < 170mg/kg ).Theo dõi công thức máu ( chú ý bạch cầu ) .

Một số thuốc khác

        – Levamisol

        – Indomethacin

        – Heparin

        – Chlorambucil

        – Cyclosporin…

3. Dự phòng

Do bệnh thường tái phát nên cần theo dõi đều đặn trong nhiều năm ( ít nhất 5 năm ) do đó phải thuyết phục bệnh nhân và bố mẹ tuân thủ chế độ điều trị nội trú và đặc biệt là ngoại trú một cách nghiêm túc, chặt chẽ qua chế độ ngoại trú lập y bạ theo dõi …Ngăn chặn các yếu tố thuận lợi dẫn đến HCTHTP tái phátTheo dõi các triệu chứng lâm sàng ( chiều cao, cân nặng, huyết áp ) cận lâm sàng ( tốc độ máu lắng, protein niệu ) tác dụng phụ của thuốc