1. Khái niệm:

            Hôn mê gan còn gọi là bệnh não gan, hoặc não cửa chủ, được định nghĩa là những rối loạn não thứ phát gây ra do một tình trạng suy gan quá nặng do nhiều nguyên nhân hoặc khởi phát sau phẫu thuật nối thông cửa chủ.

2. Nguyên nhân:

Các nguyên nhân gây hôn mê gan ngoại sinh:

            – Khởi phát hôn mê gan xảy ra trên 1 gan xơ hoặc có nối tắc cửa chủ:

            – Ăn quá nhiều protid hoặc chuyền đạm

            – Xuất huyết tiêu hóa nặng

            – Dùng lợi tiểu mạnh làm mất nước và hạ kali máu

            – Dùng các thuốc độc cho gan:Tetracycline, thuốc kháng lao, thuốc an thần, thuốc ngủ, thuốc hạ huyết áp.

            – Sau phẫu thuật trên 1 gan xơ

            – Nhiễm trùng gan, mật, thận, phổi, ruột.

            – Chọc tháo báng: Thường chọc nhiều lần hoặc 1 lần qúa nhiều làm giảm lượng tuần hoàn qua gan

Các nguyên nhân gây hôn mê gan nội sinh:

            Do tổn thương gan nặng nề và lan rộng như trong viêm gan tối cấp, viêm gan nhiễm độc do phospho vô cơ, do nấm Amanite phaloide, do thuốc hay do ung thư gan hoặc xơ gan giai đoạn cuối.

3. Triệu chứng:

Hôn mê gan chia làm 4 giai đoạn

            – Giai đoạn 1: Biểu hiện thần kinh còn nhẹ và kín đáo như mất định hướng không gian thời gian, lơ mơ, ngủ gà, cười nói vô cớ cáu gắt, nói nhát gừng, chữ viết nguệch ngọac, có thể có dấu rung vỗ cánh.

            – Giai đoạn 2: Triệu chứng càng rõ thêm. Đặc biệt có dấu rung vỗ cánh, triệu chứng tháp, tăng phản xạ, có dấu Babinski hoặc tương đương, tăng trương lực ngọai tháp, hơi thỏ có mùi gan.

            – Giai đoạn 3: Hôn mê thật sự với mất nhận thức, cảm giác và vận động

            – Giai đoạn 4: Giai đoạn 4A: Hôn mê nhưng cấu véo còn đáp ứng. Giai đoạn 4B: Hôn mê sâu có thể kèm rối lọan sinh thực

4. Chẩn đoán:  

Chủ yếu dựa vào 4 yếu tố chính sau đây:

            – Bệnh nhân có tiền sử một bệnh gan cấp hoặc mạn, hoặc sau phẫu thuật nối cửa chủ.

            – Có rối lọan nhận thức: lú lẫn rồi hôn mê.

            – Có các triệu chứng thần kinh như tăng trương lực cơ, tăng phản xạ, rung vỗ cánh, Babinski, đôi khi cả dấu động kinh.

            – Điện não đồ: Điện thế cao, đối xứng, sóng chậm..

            – Các triệu chứng khác: Hơi thở có mùi gan, glutamin dịch não tủy tăng cao.5. Tiên lượng:

            Đây là biến chứng nặng của xơ gan, tiên lượng rất nặng, tử vong 90- 95% nhất là hôn mê gan nội sinh. Riêng đối với hôn mê ngoại sinh nếu điều chỉnh được các yếu tố thuận lợi sau 48- 72 giờ bệnh nhân có thể ra khỏi hôn mê.

Tiên lượng phụ thuộc các yếu tố thuận lợi gây hôn mê và tiến triển của bệnh xơ gan.

6. Điều trị:

            – Xác định và điều trị nguyên nhân khởi phát.

            – Can thiệp để giảm sự sản xuất và hấp thụ Nitơ và các chất độc khác trong ruột

            – Thuốc làm thay đổi cân bằng các chất dẫn truyền thần kinh một cách trực tiếp hoặc gián tiếp

a. Điều trị hôn mê cấp hay bệnh não gan cấp

            – Chế độ ăn: Giảm protein còn 20gram/ngày, 2000 calo/ngày. Tăng dần khi hồi phục lên từng 10g /ngày trong từng vài ngày một nhưng với loại hôn mê gan mạn tính thì hạn chế protein thường xuyên.Giới hạn dung nạp là 40-60g/ng, nên dùng protein thực vật.

            – Thụt tháo để loại bỏ các Nitơ và Phosphat.

            – Duy trì năng lượng và dịch dựa vào cân bằng nước và điện giải.

            – Ngưng lợi tiểu.

            – Levodopa: Tiền chất của Dopamin qua được hàng rào mạch não, chỉ số ít bệnh nhân chịu được.

            – Bromocriptine: Một đồng vận receptor dopamin đặc hiệu, tác dụng dài.

            – Flumazenil: Một đối kháng receptor benzodiazepine có thể làm giảm dẫn truyền trong 70% trường hợp.

            – Thuốc tăng thải amoniac qua thận: Benzoate de Sodium

            – Các acide amin nhánh: Chưa được đồng ý và thuốc đắt.

            – Bít các nhánh nối cửa- chủ.

            – Ghép gan.

b. Đối với bệnh não gan mạn:

            – Tránh dùng các thuốc có chứa Nitơ; protein từ thực vật 50gr/ng; đại tiện 2lần/ng; dùng lactulose hay lactilol; nếu triệu chứng xấu hơn thì chuyển sang điều trị như chế độ người hôn mê cấp