Lao kê – Lao phổi cấp tính

1. Đại cương:

           – Là thể lao cấp tính của lao tản mạn, do BK (*) lan tràn đường máu với số lượng lớn, trong thời kỳ tiên phát hoặc thứ phát.

           – Tổn thương ở phổi đồng thời ở các cơ quan khác: gan, lách, thận, các màng…

           – Ở nước ngoài: lao kê chiếm 1,6-2% (1994) Việt Nam (VLBP): 1980-84: 2,3%, 1994: 1,4%.

           Ở BN HIV/AIDS gặp lao kê: 20,5%.

           – Trước đây lao kê thường gặp ở trẻ em và người già. Ngày nay ở mọi lứa tuổi, do HIV/AIDS.

           (*) BK: Vi khuẩn lao do Robert Koch phát hiện (1882), vì vậy còn được gọi là Bacilie de Koch (viết tắt là BK)

2. Nguyên nhân:

           – Nhiễm khuẩn huyết lao: do vỡ 1 số ổ bã đậu hoá lỏng vào tĩnh mạch (thể ác tính).

           – Do lan tràn đường máu từ hạch sơ nhiễm cũ vào bạch huyết và tĩnh mạch chủ trên.

           – BK lan tràn đường máu và khu trú ở thành mạch, gây viêm mạch bã đậu ở nội mạc và từ đó đổ BK vào dòng máu.

           – Do phẫu thuật vào cơ quan bị lao, không đề phòng BK lan tràn đường máu.

           – Thời gian BK vào máu đến khi có tổn thương phổi 6 tuần..

3. Triệu chứng:

           – Đột ngột, hoặc nặng dần. Có thể có hội chứng màng não.

           – Ho kéo dài, có thể khó thở tím tái.

           – Nghe phổi có ran ẩm, ran nổ đối xứng 2 bên. Gõ phổi vang (do khí phế thũng cấp).

           – Lách to (50%), gan to, hạch to, tràn dịch và viêm các màng (hội chứng màng não, tràn dịch màng phổi…) khám họng và thanh quản có thể thấy hạch lao. Soi đáy mắt thấy củ hắc mạc (nhất là khi có lao máng não). Cần nội soi và sinh thiết để chẩn đoán mô bệnh.

           – X quang: hình ảnh hạt kê rải đều, đối xứng , d < 2mm. Hạt kê bao giờ cũng ở đỉnh giảm dần xuống.

           Nhiều khi chỉ thấy viêm bạch mạch lao.

           – BK (-) hoặc (+) khi có bã đậu hoá.

           – Mantoux (-) hoặc (+) yếu. Điều trị ổn định thì chuyển (+). Sau 3 tuần thì 60% trở lại (+).

           – Máu: BC: 10.000-40.000 hoặc giảm 2000-4000; HC và HST giảm, Lvà E giảm, M tăng, VS tăng.

           – Sinh hoá máu: K giảm , Na giảm, photphataza kiềm tăng, Bili<20mg/lít.

           – Khi mantoux (+) có thể xét nghiệm ELISA máu hoặc dịch não tuỷ. Có thể cấy máu ở hệ thống bactec hoặc xét nghiệm : PCR.

           – Để chẩn đoán xác định dựa vào tiêu chuẩn của Grieco MH. (1974):

                       + BK (+) = nuôi cấy, từ 2 nguồn bệnh phẩm khác nhau.

                       + Sinh thiết chẩn đoán xác định mô bệnh (+) > 90%, ở 1 hoặc nhiều cơ quan .

                       + X quang: tổn thương nốt kê, rải đều, đối xứng.

4. Thể bệnh:

           – Thể thương hàn.

           – Thể phổi-màng phổi.

           – Thể màng não.

           – Thể họng-thanh quản.

           – Thể viêm nhiều hạch.

           – Thể người già.

           – Thể bệnh máu: giống bệnh bạch cầu,  hoặc xuất huyết kiểu scholein-Henock..

           – J. Crofton ( 1992) chia 3 thể:

                       + Thể cấp tính cổ điển (nt).

                       + Thể ẩn: tiến triển từ từ, ít sốt, ít triệu chứng. Có thể sốt nhẹ kéo dài. Thường ở người già. Thiếu máu. Khám phổi không có triệu chứng. X quang xuất hiện sau nhiều tuần hoặc nhiều tháng. Hình ảnh viêm bạch mạch lưới do lao.

                       + Lao kê mất phản ứng: hiếm gặp. Là thể nhiễm khuẩn huyết lao cấp tính (thế ác tính). Rất nặng. Biểu hiện lâm sàng chủ yếu ở ngoài phổi. X quang bình thường hoặc rất ít hạt kê. Bệnh cảnh giống nhiễm khuẩn huyết, hoặc Osler hoặc K hoặc Hodgkin hoặc Colagen. Mantoux (-) thường bỏ sót chẩn đoán và tử vong.

5. Chẩn đoán:

           – Chẩn đoán xác định: tam chứng đặc trưng của Brouet G ( 1976): sốt + hạt kê ở phổi+ bất thường của dịch não tuỷ. X quang phổi bình thường cũng không loại trừ. Cần cấy máu, Elisa, Mantoux, chọc tuỷ, dịch não tuỷ, sinh thiết phủ tạng. Nếu cần thì điều trị thử (nhưng không dùng R và S, để dễ chẩn đoán phân biệt VK khác), nếu sốt giảm sau 7-15 ngày cần nghĩ lao kê

           – Chẩn đoán phân biệt:

                       + K di căn (thể kê)

                       + Saccoidose và 1 số bệnh u hạt.

                       + Viêm phổi thể hạt kê (tụ cầu, virut).

                    + Hemosiderin phổi ở bệnh nhân van 2 lá.

6. Điều trị:

           – Thể cấp và mất phản ứng dùng Prednisolon + phác đồ điều trị lao.

           – Nếu điều trị lao có tác dụng thì lâm sàng sẽ hết 1 tháng trước XQ.

           – Không dùng Pednisolon trong điều trị thử.