Liệt vật nhãn

1.  Khái niệm:

           Liệt vận nhãn là tình trạng liệt một vài cơ hoặc tất cả cơ vận động nhãn cầu do chấn thương, khối u, viêm nhiễm, nhiễm độc, vv. Biểu hiện: người bệnh bị song thị (nhìn một vật thành hai hình), mắt bị hạn chế vận động và lác. Phân biệt: LVN ngoài (liệt các cơ trực, cơ chéo và cơ nâng mi trên) và LVN trong (liệt cơ tròn đồng tử và cơ thể mi).

2. Phân Loại:

           Liệt vận nhãn được chia thành 2 loại: (1) lác liệt trong đó có liệt một hoặc nhiều cơ ngoại nhãn không cân đối 2 mắt và (2) liệt động tác liên hợp 2 mắt.

3. Nguyên nhân của liệt vận nhãn:

Theo căn nguyên:

           – Bẩm sinh: Viêm não bào thai, bất sản cơ vận nhãn, não úng thủy, chấn thương do forcep.

           – Mắc phải: Đái tháo đường, bệnh xơ cứng rải rác, u nội sọ, xơ cứng động mạch, đột qụy, bệnh AIDS, chấn thương (hốc mắt, sọ não, phẫu thuật).

Theo vị trí tổn thương:

           – Tổn thương thần kinh:

           – Tổn thương dây thần kinh (liệt dưới nhân): Liệt các dây thần kinh III, IV hoặc VI dẫn đến liệt vận nhãn 1 hoặc 2 mắt.

           – Tổn thương nhân vận nhãn: Thường liệt các cơ vận nhãn ở cả 2 mắt.

           – Tổn thương trung tâm vận nhãn (liệt trên nhân): Liệt động tác nhìn ngang hoặc liệt động tác nhìn đứng.

           – Tổn thương các sợi thần kinh liên kết 2 nhân (liệt gian nhân): Do tổn thương bó dọc giữa.

        – Tổn thương cơ: Bệnh Basedow, bệnh nhược cơ, liệt mắt ngoại lai tuần tiến mạn tính, viêm cơ

           – Tổn thương cơ học: Chấn thương sọ, hốc mắt, tụ máu, viêm, khối u.

4. Triệu chứng:

Những triệu chứng thường gặp nhất của liệt vận nhãn là:

           – Song thị: Thường là lý do chính khiến bệnh nhân đến khám bệnh. Song thị 2 mắt (bịt một mắt thì hết song thị), song thị tối đa ở hướng của cơ bị liệt.

           – Lác mắt: Góc lác thay đổi ở các hướng nhìn khác nhau, góc lác lớn nhất khi nhìn về hướng tác dụng của cơ bị liệt. Góc lác khi mắt lành định thị gọi là góc nguyên phát và góc lác khi mắt lác định thị gọi là góc thứ phát. Trong lác liệt, góc thứ phát lớn hơn góc nguyên phát.

           – Liệt cơ: Mắt lác bị hạn chế vận động ở hoạt trường của các cơ bị liệt.

           – Tư thế lệch đầu: Bệnh nhân có một tư thế đầu vẹo để tránh song thị. Tư thế lệch đầu khác nhau tuỳ theo cơ bị liệt.

5. Các hình thái lâm sàng:

Liệt dây thần kinh số III:  Dây thần kinh III có thể bị liệt toàn bộ hoặc liệt một phần. Liệt thần kinh III toàn bộ biểu hiện bằng:

           – Sụp mi: Do liệt cơ nâng mi trên.

           – Mắt lác ngoài: Do cơ thẳng ngoài không bị liệt.

           – Hạn chế vận nhãn vào trong lên trên và xuống dưới: Do liệt các cơ thẳng trong, thẳng trên, thẳng dưới. Vận nhãn ra phía ngoài còn bình thường.

           – Giãn đồng tử và giảm điều tiết: Do liệt thần kinh phó giao cảm

           Nguyên nhân thường gặp của liệt dây III bao gồm: Bệnh mạch máu (đái tháo đường, huyết áp cao), chấn thương, phình mạch (tại chỗ nối giữa động mạch thông sau và động mạch cảnh trong), các nguyên nhân khác (khối u, viêm mạch máu, giang mai…).

Liệt dây thần kinh số IV: Liệt thần kinh IV biểu hiện bằng những triệu chứng sau:

           – Song thị đứng: Song thị tăng khi mắt nhìn xuống. Để tránh song thị, bệnh nhân có tư thế đầu bù trừ: đầu nghiêng sang bên đối diện, mặt ngoảnh sang bên đối diện và cằm hạ xuống.

           – Mắt lác lên trên: Do liệt cơ chéo lớn.

           – Nghiệm pháp Bielschowsky dương tính: Lác trên tăng khi đầu nghiêng về bên tổn thương và giảm khi đầu nghiêng về bên đối diện.

           – Những nguyên nhân phổ biến của liệt dây thần kinh IV bao gồm: chấn thương, tổn hại mạch máu, hoặc bẩm sinh.

Liệt dây thần kinh số VI: Biểu hiện bằng:

           – Song thị ngang, song thị này tăng thêm khi nhìn về phía cơ liệt.

           – Mắt lác trong: Do liệt cơ thẳng ngoài.

           – Hạn chế vận nhãn ra ngoài.

           – Tư thế bù trừ: Mặt ngoảnh sang bên cơ liệt để tránh song thị.

           Nguyên nhân: Thường gặp nhất là do bệnh mạch máu (nhất là đái tháo đường và huyết áp cao), ở trẻ em đôi khi do nhiễm virus.

Động tác vận nhãn liên hợp là những đồng bộ và cân đối 2 mắt. Có 3 loại vận nhãn liên hợp:

        – Động tác chuyển định thị nhanh (saccadic movements): Để đưa vật muốn nhìn vào vùng hoàng điểm hoặc để chuyển từ nhìn vật này sang vật khác. Trên lâm sàng, kiểm tra bằng cách yêu cầu bệnh nhân nhìn vào một vật, nhìn sang trái, hoặc sang phải.

           – Động tác nhìn theo chậm (smooth pursuit movements): Để duy trì đinh thị vào vật tiêu đã được khu trú bởi động tác giật. Kiểm tra bằng cách yêu cầu bệnh nhân nhìn theo một vật liệu di chuyển chậm.

           – Các phản xạ tiền đình – mắt (non-optical reflexes): Để duy trì tư thế của nhãn cầu so với tư thế của đầu và cơ thể. Khám phản xạ tiền đình – mắt bằng nghiệm pháp đầu búp bê (bệnh nhân định thị một vật, người khám xoay đầu bệnh nhân về một hướng sẽ thấy nhãn cầu chuyển về phía ngược lại).

           Đặc điểm của liệt động tác nhìn là không có song thị và các phản xạ tiền đình – mắt bình thường.

Liệt động tác nhìn ngang

           – Tổn thương cấu tạo lưới của cầu não (PPRF) gây ra liệt nhìn ngang cùng bên, nhưng phản xạ tiền đình – mắt không ảnh hưởng.

           – Tổn thương bó dọc giữa (MLF) gây ra hội chứng liệt mắt gian nhân: mắt bên tổn thương bị hạn chế đưa vào, mắt bên kia đưa ra thì xuất hiện rung giật nhãn cầu đặc trưng, quy tụ bình thường.

        – Tổn thương kết hợp cả PPRF và MLF gây ra “Hội chứng một và một nửa“: Liệt nhìn ngang cùng bên và liệt mắt gian nhân cùng bên.

Liệt động tác nhìn đứng: Tổn thương trung tâm nhìn đứng (nhân kẽ của bó dọc giữa) gây ra:

        – Hội chứng Parinaud: Gồm tam chứng (1)liệt động tác nhìn đứng, (2) mất phản xạ đồng tử với ánh sáng nhưng còn phản xạ đồng tử nhìn gần (light – near dissociation) và (3) mắt rung giật kèm theo nhãn cầu co rút vào hốc mắt (convergence – retraction nystagmus).

           – Hội chứng Steel – Rechardson – Olszewski: Liệt trên nhân tuần tiến (liệt nhìn xuống, sau đó liệt nhìn lên, cuối cùng liệt cả động tác nhìn ngang) kèm theo co cứng ngoại tháp, giả liệt hành tủy, nói khó, sa sút trí tuệ.

6. Điều trị:

Làm yếu cơ:

           – Lùi cơ: Đưa chỗ bám cơ lùi về phía sau nhằm thu ngắn đoạn cung tiếp xúc của cơ với nhãn cầu làm cơ co lại và yếu đi, làm cho nhãn cầu trở về phía đối lập. Nguyên tắc là càng lùi nhiều nhãn cầu càng trả nhiều, độ lác càng giảm. Tuy vậy chỉ được lùi tối đa bằng chiều dài cung tiếp xúc. Vì nếu lùi càng quá mức xa thì cơ càng mất tác dụng làm xoay nhãn cầu mà chỉ còn tác dụng kéo tụt nhãn cầu ra sau.

           – Cắt buông cơ: Cắt đứt cơ mà không cần khâu lại thường dùng cho cơ chéo bé.

Làm khoẻ cơ:

           – Rút cơ.

           – Gấp cơ: Có thể gấp một đoạn cơ hoặc gân cơ để tăng cường tác dụng (thường gấp cơ chéo lớn).

           – Khâu cơ ra trước: Khâu chỗ bám cơ ra trước, thường dùng để tăng cường tác dụng của một cơ trước đó đã được lùi.

           – Di thực cơ vận nhãn lân cận để thay thế động tác của cơ bị liệt.