Phẫu thuật điều trị bỏng

I. Mục đích yêu cầu:

Mục đích:

          Nắm được các hình thức phẫu thuật và chỉ định phẫu thuật ở bệnh nhân bỏng trong từng thời kỳ.

Yêu cầu:

          Hiểu được chỉ định và kỹ thuật ghép da trên tổ chức hạt trong bỏng và vết thương.

II. Các phẫu thuật cấp cứu điều trị bệnh nhân bỏng:

1. Rạch khía đám da hoại tử khô để khô: 

– Mục đích:

          Giải thoát phù nề, chống gây chèn ép do hoại tử gây garo.

          Xác định độ sâu (thứ yếu)

– Chỉ định:                 

          Da hoại tử khô vòng quanh chu vi chi làm cản trở tuần hoàn.

          Da hoại tử khô vòng quanh cổ, ngực gây cản trở động tác thở.

          Hoại tử sâu toàn bộ khối cơ lớn đề phòng hoại thư sinh hơi.

– Kỹ thuật: Sớm, vô trùng

          Ở chi: Ngón tay: hai đường bên 

          Mu tay: ô vuông

          Cẳng tay: chữ chi

          Cẳng chân: hai đường trong, ngoài cách bờ trong xương chày 1cm

          Ở cổ ngực: Cổ: 2-3 đường dọc, ngực: kiểu bàn cờ.                      

          Rạch tới gân hoặc qua gân đến cơ, đến khi nào tới vùng lành (rớm máu), banh rộng băng ra, vô trùng.

          Khi có hoại thư sinh hơi: cắt bỏ cơ hoại tử, rửa Oxy già, tiêm Penicillin + huyết thanh chống hoại thư sinh hơi vào vùng lân cận.                                    

2. Mở khí quản:             

Chỉ định: Suy hô hấp

          Gặp trong bỏng nặng đường hô hấp, có phù thanh  môn; nề, tắc khí đạo dẫn đến  khó thở.  

          Bít tắc đường khí đạo vì đờm dịch tiết ở các bệnh nhân bỏng nặng có biến chứng viêm phổi, sẹp phân thuỳ.            

          Bỏng đường hô hấp + nhiễm độc CO 

          Suy hô hấp nặng sau phẫu thuật ở bệnh nhân bỏng.         

          Chỉ mở khi có suy hô hấp, có tính chất điều trị dự phòng ở các bệnh nhân bỏng nặng bị hôn mê sâu, để đặt ống nội khí quản gây mê mổ tiếp.            
(Chỉ tiêu suy hô hấp: pO2 < 92 mmHg; pCO2 > 42 mmHg; HbO2 89-93%)        
Kỹ thuật: Rạch Ù dưới sụn 1. Vô trùng khi làm và khi bệnh nhân thở.     

3. Thắt mạch máu:

          Trong điều trị chảy máu thứ phát vùng bị bỏng, thường gặp trong bỏng điện            
Chỉ định:

          Các bệnh nhân bị bỏng điện ở chi phải có garo đặt sẵn ở giường bệnh nhân, khi có chảy máu sẽ garo kịp thời.

          Sau đó bộc lộ mạch máu để khâu, thắt.

4. Các phẫu thuật khác:

          Nếu có bỏng kết hợp vết thương, chấn thương             

III. Các phẫu thuật về xương khớp ở bệnh nhân bỏng:

1. Cắt cụt chi:  

Chỉ định:  

          Bỏng sâu độ V toàn bộ chi (nhất là hoại tử cơ đề phòng hoại thư sinh hơi) phẫu thuật khi thoát sốc bỏng

          Khớp lớn của chi bị nhiễm trùng nặng do bỏng, là nguốn gốc của nhiễm trùng toàn thân, không thể sử dụng phẫu thuật mở bao khớp, dẫn lưu hay cắt đoạn.  

          Khi có hoại thư sinh hơi đã phát triển.

Bỏng sâu + gãy xương lớn ngay chi đó không bảo tồn được.  

Kỹ thuật: 

          Không khâu kín da (để hở cơ, khâu dưới da) 

          Khi ổn định: Sửa lại kỳ II (ghép da, chuyển vạt…)        

2. Lấy bỏ hoại tử xương:

Chỉ định:  

          Khi bỏng sâu hoại tử đến xương, để rụng hoại tử thì chậm

          Xương bị lộ ra để hở quá lâu gây hoại tử thứ phát

Kỹ thuật:

Xương sọ: 

          Diện nhỏ: 0,5-1 cm2  nông: để tự rụng 

          Diện lớn: Khoan các lỗ, dlỗ = 5-8 mm, cách nhau 15-20 mm, Khoan đến khi chảy máu nhưng không được tới gân, thường giữa 2 lớp. Sau khi khoan sẽ mọc TCH ở các lỗ (bỏ xương chết dễ ghép da).

          Xương cứng: Đục, khoan đến vùng lành.                

IV. Phẫu thuật cắt bỏ hoại tử sớm:

1. Mục đích:

          Để loại trừ sớm hoại tử. Phòng tránh nhiễm độc, nhiễm trùng

          Ghép da phủ kín sớm tổn thương bỏng, giảm suy mòn và di chứng, điều trị tích cực, cứu sống được những bệnh nhân bỏng sâu diện rộng.            

2. Chỉ định:

Về diện bỏng:

          Bỏng sâu diện hẹp (0,5-9% diện tích cơ thể ) cắt một lần.

          Bỏng sâu diện tích lớn trên 10%: mỗi lần cắt » 10% 

Thời gian:  

          Nếu diện bỏng hẹp, không sốc: cắt trong 6-12 giờ đầu 

          Nếu diện bỏng rộng có sốc bỏng: chống sốc tích cực, thoát sốc ổn định mới cắt, từ ngày thứ 4 đến ngày 10. Mỗi lần cắt cách 3-7 ngày.

Tình trạng bệnh nhân: 

          Toàn thân: sức khoẻ nói chung tốt (kể cả xét nghiệm)

          Tại chỗ: Hoại tử khô.

Kỹ thuật:

          Mài hoại tử: ít dùng 

          Cắt tiếp tuyến từng lớp đến khi chảy máu

          Cắt toàn bộ đến cân thường dùng 

          Dụng cụ: dao mổ thường hoặc dao Lagrot

          Gây tê (nếu diện hẹp » 1%) Mê (nếu diện rộng)

          Truyền máu: Diện nhỏ, cầm máu tốt: không truyền, diện lớn cầm máu không hết: Từ 500 ml trở lên.

          Sau 24- 48 giờ sẽ ghép da.

          Nếu diện nhỏ: ghép da tự thân, nếu diện lớn: ghép da tự thân kết hợp với da đồng loại hoặc dị loại (gọi là kiểu Mowlem Jackson).                   

V. Phẫu thuật ghép da điều trị bỏng:

Mục đích:

          Để che phủ phần tổ chức đã bị khuyết da mà tự nó không có khả năng biểu mô liền kín vết thương, bỏng. 

          Không chỉ cho riêng bỏng mà các chấn thương, vết thương mất da khác, vết loét lâu liền

Yêu cầu:

          Nắm dược chỉ định và kỹ thuật                    

1. Nguồn lấy da:

Da tự thân:

          Da của chính bệnh nhân (Autogreffe) da ghép sống vĩnh viễn trên nền ghép.            
Da đồng loại:

          Da cùng loài người có tác dụng che phủ tạm thời (chống thoát huyết tương, chống vi khuẩn xâm nhập, kích thích nền phát triển tổ chức hạt, chống các tác động từ ngoài: đau đớn…) thường lấy: da thai nhi bị chết, da người lớn bị chết đột tử, tai nạn… (da thai nhi tốt hơn) lấy dự trữ để 24 giờ sẽ ghép.

Da dị loài:

          Thường lấy da ếch, da lợn (tươi hoặc được bảo quản khô) có tác dụng che phủ tạm thời.

Màng sinh học:

          Màng nhau thai tươi, bảo quản khô                     

2. Cách ghép: Có 2 cách  

Mảnh da ghép hoàn toàn tách khỏi nơi lấy:

          Cách sống: sống nhờ dinh dưỡng thẩm thấu từ nền tiếp lên. Ngaỳ một và hai sống bằng thẩm thấu, ngày 3 —> xuất hiện các mầm mao mạch phát triển về phía mảnh ghép. Ngày thứ 5 —-> sự sống của mảnh ghép do mạch máu đảm nhiệm.            
Độ dày mảnh ghép:

Tuỳ chiều dày mà chia ra các loại

          Mỏng: 0,1-0,25 mm gồm thượng bì

          Dày trung bình: 0,3-0,5 mm gồm thượng bì và một phần trung bì.

          Dày: 0,6-10 mm gồm thượng bì và cả trung bì    

3. Nuôi cấy tế bào sừng:

          Hiện nay y học thế giới đang phát triển phương pháp nuôi cấy tế bào sừng, ở Việt Nam đang trong thời gian nghiên cứu bởi khá công phu và tốn kém môi trường nuôi cấy. Phương pháp này cho 1 kết quả tốt là làm tăng được diện tích lớp tế bào sừng rất lớn, chỉ trong 10 ngày từ 1cm2 da lành sẽ phát triển rộng lên 10.000cm2. Phương pháp này hiện đại, phức tạp nhưng có ích trong điều trị bỏng sâu diện rộng. 

4. Vấn đề vi phẫu thuật:             

          Phương pháp này kết hợp giữa 2 loại mảnh rời tự do và có cuống nuôi.