Rối loạn chuyển hóa bẩm sinh

1.    Đại cương:

– Là bệnh hiếm nhưng rất nặng,xảy ra do biến đổi cấu trúc gene gây thiếu hụt các enzine, proteinvaanj chuyển, receptor, hoặc các đồng yếu tố(co-factor) đẫn đến lạc trong quá trình chuyển hóa chất.

– Là hậu quả của quá trình ngộ độc tích tụ các chất không chuyển hóa được hoặc do thiếu năng lượng, có thể xuất hiện ở giai đoạn bào thai, hoặc vài ngày sau khi sinh khi chất được cung cấp từ bên ngoài.

2.    Nguyên nhân:

– Các gene liên quan đến quá trình chuyển hóa chất bị đột biến thì ezyme tương ứng sẽ không được tổng hợp dẫn đến rối loạn quá trình chuyển hóa. Một số chất có thể thiếu hụt do không được chuyển hóa trong khi 1 số chất lại quá dư thừa, gây tình trạng ứ đọng trong cơ thể.

– Trẻ nằm trong bụng mẹ, các chất dinh dưỡng mà trẻ tiếp nhận đều đã được cơ thể mẹ chuyển hóa thay do đó thai nhi phát triển khỏe mạnh bình thường. Nhưng khi chào đời, cơ thể trẻ bắt đầu tự chuyển hóa các chất dinh dưỡng từ sữa mẹ, sữa bột, vì vậy trẻ mắc bệnh sẽ gặp rắc rối khi các chất này không được chuyển hóa mà ứ lại và gây độc với cơ thể.

– Tiền căn gia đình có thể được ghi nhận: hôn nhân đồng huyết thống, gia đình có bé tử vong không rõ nguyên nhân.

3.    Phân loại: chủ yếu có 3 loại:

– Nhóm rối loạn chuyển hóa axit amin: các axit amin là đơn vị cơ bản xây dựng nên Protein (chất đạm). Nhờ quá trình tiêu hoá, protein từ thức ăn được phân giải thành axit amin. Các axit amin từ ruột vào máu và tới các cơ quan, tại đây chúng được sử dụng để tổng hợp protein đặc hiệu cho cơ thể.

– Nhóm rối loạn chuyển hóa axit béo: Đây là một nhóm bệnh khiến cơ thể gặp khó khăn trong việc chuyển hóa chất béo thành năng lượng để sử dụng trong các hoạt động sống

– Nhóm rối loạn chuyển hóa axit hữu cơ.

Ngoài ra,  còn một số nhóm bệnh rối loạn chuyển hóa khác liên quan đến việc chuyển hóa đường, chuyển hóa steroid, chu trình ure….

4.    Triệu chứng:

a.    Lâm sàng:

* Thời kỳ sơ sinh:

–  Khởi phát khi bắt đầu cho trẻ ăn hay thay đổi chế độ ăn.

– Nếu có biểu hiện ở giai đoạn bào thai,trẻ sinh ranon tháng, nhiều dị tật hoặc nhẹ cân không rõ nguyên nhân.

– Cơ thể suy sụp dần, bỏ bú,ói,suy hô háp, mất nước.

– Biểu hiện tổn thương thần kinh: rối loạn tri giác, hôn mê, co giật, giảm trương lực cơ,…

– Tổn thương gan, suy gan, hoại tử tế bào gan, ứ mật.

– Suy tim (bệnh cơ tim hoặc rối loạn nhịp tim)

– Tổn thương huyết học: thiếu máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu.

– Nước tiểu hoặc mồ hôi có mùi bất thường.

– Dị dạng bề ngoài có thể được ghi nhận.

* Sau thời kỳ sơ sinh:

– Bề ngoài bất thường: thường biểu hiện ở vẻ mặt, xương khớp, da, lông mi, tóc, hộp sọ

– Bệnh gan, mật:

+ Vàng da, ứ mật: giảm a 1, antitrypsine, galactosemia, tyrosinemia, HC Alagille, Criggler Najjar

+ Suy tế bào gan: bệnh ty thể (mitochondrial), galactosemia, bất thường chuyển hóa acid béo, bất thường chu trình ure,..

+ Gan to kèm lách to: Bệnh lysosome, galactosemia, giảm a 1 antitrypsine

+ Gan to kèm hạ đường huyết: glycogenose, rối loạn tân tạo glucose,

– Thần kinh: co giật, giảm trương lực cơ, chậm phát triển tâm thần vận động, thoái hóa võng mạc,…

– Hạ đường huyết tái phát,

– Bệnh cơ tim.

– Nhiễm trùng nặng, toan chuyển hóa nặng dù đã điều trị tuichs cực,

– Thận: đa niệu, mất nước mãn tính, gợi ý bệnh lý ống thận, vôi hóa thận

– Nội tiết: tổn thương đa tuyến nội tiết: tiểu đường, suy giáp, đái tháo nhạt trong bát thường ty thể (motochondrial díease)

– Chạm tăng trưởng, thiếu máu,

– Óí mãn tính.

– Sốt kéo dài.

– Chàm mãn tính.

– Đột tử.

b.    Cận lâm sàng:

* Xét nghiệm cần thực hiện trong đợt cấp:

* Các test chức năng có thể thực hiện:

– Các xét nghiệm máu sau bữa ăn:

+ Lactate không được tăng > 20% hoặc <2.1 mmol/l, khí máu bình thường

+ Tăng Lactate bất thường thể hiện bệnh lý ty thể.

+ Tăng glucose và lactate bất thường: bất thường chuyển hóa glycogen (glycogennensynthetase dificiency GSD)

+ Giamr lactate gợi ý Glycogen storage dificency type 1

– Nghiệm pháp nhịn đói:

+ Thời gian chịu đựng ngắn (<6 giờ): các bất thường tân tạo glucose

+ Thời gian chịu đựng dài: bất thường tạo ceton, bất thường chuyển hóa acid béo hoặc bất thường tạo ceton.

+ Tăng insuline >2UI/l máu kèm hạ đường huyết: cường ínuline

+ Corisol máu <400 nmol/l kèm hạ đường huyết gợi ý suy thượng thận.

5.    Điều trị:

a.    Xử trí cấp cứu:

– Hạ đường huyết:

+ Nếu hôn mê, co giật: Bolus Glucose 30% 2ml/kg sau đó truyền tĩnh mạch 1g/kg/giờ trong12-24 giờ hoặc Glucose 10% 110-150 ml/kg/ 24g TTM

+ Glucagon 0.5-1mg tiêm dưới da, glucagon chỉ có hiệu quả khi qua trình phân giải glycogen không bị ức chế và dự trữ glycogen ở gan bình thường.

– Toan chuyển hóa:

+ Toan chuyển hóa tăng anion gap

+ Toan chuyển hóa bảo vệ cơ thể khỏi nguy cơ ngộ độc NH3 (môi trường acid phân ly NH4 +- > nh3), chỉ bù toan khi pH < 7.15 đối với những bệnh lý có tăng NH3: bất thường chu trình urê, tăng acid amin (propionic,..).

+ Toan ống thận (anion gap bình thường) cần bù liên tục bicarbonate vì nguồn mất qua ống thận vẫn tiếp diễn, có thể >10mmol/kg/ngày.

– Tăng ammoniac máu:

+ Lọc máu liên tục nếu NH3 > 500 m/L

+ Giamr dị hóa: ngưng nhập protein, hạ sốt, chống nhiễm trùng, chống co giật (tránh sử dụng valproate gây ức chế hô hấp tế bào nếu nghi bất thường chuỗi hô hấp tế bào)

– Hỗ trợ chu trình urê:

+ Arginie hydrochloride 360 mg/kg

+ Na benzoate 250 mg/kg

– Hỗ trợ chuyển hóa ty thể: Carnitine 100 mg/kg

– Có thể hòa Arginine hydrochloride, Carnitine, Na benzoate vô dịch Glucose 10 % để truyền tĩnh mạch liên tục

– Tăng thải NH3: tăng dịch nhập, lợi tiểu, lactulose.

– Kiểm tra NH3 mỗi 2 giờ

– Bù nước, điều chỉnh điện giải.

b.    Điều trị đặc hiệu:

– Nhóm tăng chức năng ty thể:

+ Coenzyme Q10.5 mg/kg/ngày

+ Biotine 20mg/ ngày

+ Creatine 100-200 mg/kg/ngày trong bệnh cơ đơn độc do ty thể

– Vitamin B12: 1mg/ngày tiêm bắp như 1 test: hiệu quả trong tăng methyl malonic

– Riboflavine 150 mg/ngày uống trong bất thường chuỗi hô hấp tế bào.

– Vitamin B6, 50-100 mg/ngày, tiêm bắp, tĩnh mạch

– Chế độ ăn đặc biệt: hội chấn chuyên khoa dinh dưỡng:

+ Là phải tránh cho trẻ sử dụng loại thức ăn mà cơ thể trẻ không chuyển hóa được.

+ Đối với trẻ sơ sinh bị bệnh, trẻ sẽ phải dùng các loại sữa được điều chế riêng.

+ Đối với trẻ lớn, chế độ ăn của trẻ phải được kiểm soát nghiêm ngặt nhưng vẫn đảm bảo nhu cầu dinh dưỡng cần cho sự tăng trưởng và phát triển của trẻ.

– Theo dõi kiểm tra sức khỏe định kỳ: để đảm bảo các chỉ số trong cơ thể giữ ở mức ổn định

– Ngoài ra còn một số phương pháp khác: như cấy ghép tế bào gốc, ghép tủy đang bước đầu mang lại triển vọng trong việc điều trị triệt để bệnh.

6.    Phòng tránh:

– Chuẩn bị từ những ngày đầu mang thai:

Khám sức khỏe tiền hôn nhân, tư vấn di truyền, tầm soát trước sinh là cần thiết. Trong đó, việc xét nghiệm di truyền, làm nhiễm sắc thể đồ có thể giúp nhận biết bố hay mẹ tương lai có mang gene bị đột biến liên quan đến bệnh rối loạn chuyển hóa hay không.

– Những nhóm đối tượng cần đặc biệt lưu ý:

+ Sản phụ liên tục có con tử vong sau sinh và một trong các bé đã được xác định là mắc bệnh chuyển hóa bẩm sinh.

+ Cha hoặc mẹ mang gen bị bệnh rối loạn chuyển hóa bẩm sinh.

+ Trong tiền sử gia đình đã từng có anh em, họ hàng bị triệu chứng tương tự và tử vong cũng ở lứa tuổi đó mà chưa rõ nguyên nhân.

* Lưu ý: Nếu gia đình nằm trong nhóm đối tượng trên thì gia đình nên chọn sinh con ở bệnh viện tuyến trung ương và thông báo với bác sĩ để được chăm sóc đặc biệt ngay từ đầu.

– Làm sàng lọc sơ sinh cho trẻ sau khi chào đời.

7.    Một số câu hỏi liên quan:

a.    Tại sao đây là bệnh nguy hiểm với trẻ sơ sinh?

– Đây là căn bệnh quái ác, trẻ mắc bệnh này có thể tử vong sau khi bú sữa mẹ hoặc sữa bột thông thường.

– Bệnh khó chẩn đoán vì rất dễ nhầm lẫn với nhiễm trùng sơ sinh và một số bệnh khác.

– Bệnh diễn biến nhanh, bệnh nhi vẫn có khả năng tử vong dù đã phát hiện và ngăn sử dụng chất dinh dưỡng trực tiếp từ sữa.

– Trẻ dễ mắc bệnh khi cả bố và mẹ là những người mang gene gây bệnh. Tuy nhiên, xác định bố mẹ có mắc bệnh chứng này thì không đơn giản.

– Trong bào thai và lúc sinh ra trẻ hầu như không có biểu hiện gì, việc chẩn đoán trong giai đoạn thai kì và khi chào đời gần như không thể. Triệu chứng chỉ xuất hiện sau vài cữ bú sữa mẹ hoặc bú bình.

– Chứng rối loạn chuyển hóa bẩm sinh có hàng trăm thể bệnh khác nhau.

– Chưa nhiều bác sĩ cũng như bậc cha mẹ biết đến căn bệnh này, nên việc phát hiện bệnh rất khó.

b.    Vì sao bệnh cần được nhận biết thật sớm?

– Việc chẩn đoán đúng bệnh giúp tỉ lệ tử vong giảm từ 50% xuống 14%

– Trẻ được điều trị sớm sẽ tránh được bị di chứng về sức khỏe, tâm thần, tránh được tử vong.

– Dựa trên việc phát hiện sớm và đúng bệnh, phương pháp điều trị bệnh hiệu quả: trẻ chỉ cần tránh sử dụng các thức ăn, chất dinh dưỡng mà cơ thể không chuyển hóa được là có thể duy trì được cuộc sống khỏe mạn