Sa sinh dục ( sa tử cung )

1. Khái niệm:

Sa sinh dục là hiện tượng tử cung sa xuống thấp trong âm đạo hoặc sa hẳn ra ngoài âm hộ, thường kèm theo sa thành trước âm đạo và bàng quang hoặc thành sau âm đạo và trực tràng.

Sa sinh dục là một bệnh khá phổ biến ở phụ nữ Việt Nam, nhất là phụ nữ làm việc nặng, sinh đẻ nhiều, đẻ không an toàn trong lứa tuổi 40-50 tuổi trở lên. Người chưa đẻ lần nào cũng có thể sa sinh dục nhưng ít gặp hơn và chỉ sa cổ tử cung đơn thuần. Bệnh không nguy hiểm đến tính mạng nhưng ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt, lao động.

2. Cơ chế dẫn đến sa sinh dục

a. Cơ chế giữ tử cung không sa

Bình thường, tư thế tử cung trong hố chậu là gập trước, thân tử cung hợp với cổ tử cung một góc 120 độ, tử cung hợp với trục âm đạo thành một góc 90 độ.Các tổ chức và dây chằng giữ cho tử cung ở tư thế bình thường gồm:

–        Tổ chức cơ: các cơ hoành chậu hông trong đó quan trọng nhất là cơ nâng hậu môn.

–        Các dây chằng: dây chằng tử cung-cùng, dây chằng tròn, dây chằng rộng.

–        Tổ chức liên kết dưới phúc mạc và trên cơ nâng hậu môn, các tổ chức này kết lại thành những vách ràng buộc các tạng với nhau, với thành chậu và đáy chậu.

Hệ thống dây chằng chỉ có giá trị tương đối, quan trọng nhất để giữ tử cung là các vách âm đạo và tầng sinh môn.

Do âm đạo hợp với tử cung một góc 90 độ, nên khi người phụ nữ đứng, dưới áp lực trong ổ bụng, tử cung không những không sa vào âm đạo mà còn có tác dụng đóng kín hoành chậu, tầng sinh môn với các cơ, các màng cơ.

b. Cơ chế dẫn đến sa sinh dục: Những thay đổi sau có thể dẫn đến sa sinh dục:

–        Sự thay đổi tư thế tử cung: những tử cung ở tư thế đổ sau hoặc trung gian làm cho thân và cổ tử cung trên cùng một trục với âm đạo, dưới áp lực trong ổ bụng dễ làm cho tử cung và âm đạo sa ra ngoài.

–        Sự thay đổi các tổ chức của đáy châu: là nguyên nhân chính gây ra sa sinh dục. Ví dụ: cơ nâng hậu môn bị rách, các màng cơ bị giãn mỏng và yếu, nút thớ trung tâm bị phá huỷ. Những thay đổi này làm sa thành âm đạo rồi sẽ dẫn đến sa tử cung.

3. Nguyên nhân

–        Đẻ nhiều, đẻ dày, đẻ không an toàn, không đúng kỹ thuật, rách tầng sinh môn không khâu

–        Lao động quá nặng hay quá sớm sau đẻ làm tăng áp lực ổ bụng, đè vào đáy chậu còn mềm yếu dễ gây nên sa sinh dục.

–        Rối loạn dinh dưỡng ở người già, hệ thống treo và nâng đỡ tử cung suy yếu.

–        Các nguyên nhân gây tăng áp lực ổ bụng thường xuyên: mang vác, gánh gồng nặng, táo bón trường diễn, ho kéo dài, những người bán hàng rong thường xuyên ngồi bệt trên lề đường…

–        Ngoài ra có thể do cơ địa bẩm sinh ở người chưa đẻ lần nào.

4. Giải phẫu bệnh

a. Sa sinh dục ở người chưa đẻ lần nào

Ở những người chưa đẻ thường là sa cổ tử cung đơn thuần. Cổ tử cung dài,sa ra ngoài âm hộ nhưng  thành âm đạo không sa.

b. Sa sinh dục ở người đẻ nhiều lần

Thời gian đầu thường là sa thành trước hoặc sa thành sau âm đạo sau đó kéo theo sa tử cung, sa cổ tử cung.

Mức độ và thành phần của khối sa sinh dục: dựa vào vị trí sa của cổ tử cung so với âm hộ chia làm 3 độ sa sinh dục.

–        Sa sinh dục độ I

+        Sa thành trước âm đạo, kèm theo sa bàng quang

+        Sa thành sau âm đạo, nếu sa nhiều kéo theo sa cả trực tràng.

+        Cổ tử cung sa thấp trong âm đạo nhưng chưa tới âm hộ

–        Sa sinh dục độ II

+        Sa thành trước âm đạo và bàng quang.

+        Sa thành sau âm đạo, có thể kèm sa trực tràng.

+        Cổ tử cung sa thập thò âm hộ

–        Sa sinh dục độ III

+        Sa thành trước âm đạo, kèm theo sa bàng quang

+        Sa thành sau âm đạo, nếu sa nhiều kéo theo sa cả trực tràng.

+        Tử cung, cổ tử cung sa thấp, cổ tử cung sa hẳn ra ngoài âm hộ.

* Các thương tổn phối hợp

–        Cổ tử cung thường viêm loét, phì đại do bị cọ sát lâu ngày với quần bệnh nhân.

–        Tử cung thường teo nhỏ do người già đã mãn kinh, song một số trường hợp có thể có u xơ tử cung hoặc u nang buồng trứng kết hợp.

–        Tầng sinh môn thường có vết rách cũ không được khâu tại điểm 6 giờ, cơ tầng sinh môn mềm nhão, suy yếu.

–        Một số trường hợp có sỏi bàng quang, viêm bàng quang, xuất huyết bàng quang – hậu quả của ứ trệ nước tiểu lâu ngày do niệu đạo bị gập.

5. Triệu chứng

Đặc điểm của bệnh là tiến triển rất chậm có thể từ 5-20 năm sau mỗi lần đẻ, lao động nặng trường diễn, sức khoẻ yếu, mức độ sa sinh dục lại tiến triển thêm.

a. Cơ năng

–        Triệu chứng cơ năng rất nghèo nàn. Tuỳ thuộc từng người sa nhiều hay ít, sa lâu hay mới sa, sa đơn thuần hay phối hợp.

–        Triệu chứng thường là khó chịu, nặng bụng dưới, đái rắt, đái són, đái không tự chủ, có khi đại tiện khó. Triệu chứng trên chỉ xuất hiện khi bệnh sa lâu, mức độ cao.

b. Thực thể

–        Thường gặp 3 độ như trên, nếu sa độ II hay độ III bệnh nhân có thế thấy một khối sa ra ngoài âm hộ.

–        Cổ tử cung thường viêm trợt do sa ra ngoài, cọ sát và do thiểu năng nội tiết

–        Chẩn đoán dễ.

–        Cần chẩn đoán phân biệt:

+        Lộn lòng tử cung.

+        Cổ tử cung dài, phì đại đơn thuần ở những phụ nữ còn trẻ, chưa đẻ.

+        Polyp cổ tử cung.

+        Khối u âm đạo.

6. Điều trị

a. Điều trị nội khoa

Ở những bệnh nhân già yếu, mắc các bệnh mãn tính, không có điều kiện phẫu thuật.

Nên vệ sinh hằng ngày, hạn chế lao động, có thể dùng các thuốc đông y nhưng kết quả không được như mong muốn.

Có 3 khả năng áp dụng:

–        Phục hồi chức năng, đặc biệt là ở tầng sinh môn: Hướng dẫn các bài tập co cơ để phục hồi các cơ nâng ở vùng đáy chậu. Phương pháp này có thể làm mất các triệu chứng cơ năng và lùi lại thời gian phẫu thuật. Nếu phải phẫu thuật, thì việc phục hồi trương lực cơ đáy chậu cũng làm hạn chế tái phát sau mổ.

–        Vòng nâng đặt trong âm đạo.

–        Estrogen (ovestin, colpotropin): Đôi khi có tác dụng tốt với một số trường hợp có triệu chứng cơ năng như đau bàng quang, giao hợp đau, có tác dụng tốt để chuẩn bị phẫu thuật.

b. Điều trị ngoại khoa

            Là phương pháp chủ yếu trong điều trị sa sinh dục. Có nhiều phương pháp phẫu thuật trong điều trị sa sinh dục. Mục đích phẫu thuật nhằm phục hồi hệ thống nâng đỡ tử cung, nâng bàng quang, làm lại thành trước, thành sau âm đạo, khâu cơ nâng hậu môn và tái tạo tầng sinh môn. Phẫu thuật sa sinh dục chủ yếu bằng đường âm đạo hơn là đường bụng. Ngoài cắt tử cung đơn thuần, nó còn tái tạo lại các thành âm đạo, vì vậy phẫu thuật trong sa sinh dục còn mang tính chất thẩm mỹ. Đây là ưu điểm chủ yếu mà phẫu thuật đường bụng không thể thực hiện được.

Các yếu tố có liên quan đến lựa chọn phương pháp phẫu thuật:

–        Tuổi và khả năng sinh đẻ sau khi phẫu thuật.

–        Khả năng sinh lý tình dục

–        Thể trạng chung của bệnh nhân

–        Mức độ sa sinh dục

Ba phương pháp thông dụng phẫu thuật sa sinh dục

–        Phương pháp Manchester

            Chỉ định chủ yếu cho phụ nữ còn trẻ, muốn có con và sa độ II. Phẫu thuật này cũng có thể áp dụng cho những bệnh nhân già sa sinh dục độ III mà không chịu được một cuộc phẫu thuật lớn. Các bước phẫu thuật chính bao gồm:

+        Cắt cụt cổ tử cung .

+        Khâu ngắn dây chằng Mackenrodt   

+        Khâu nâng bàng quang   

+        Làm lại thành trước.

+        Phục hồi cổ tử cung bằng các mũi Sturmdorft

+        Làm lại thành sau âm đạo

–        Phương pháp Crossen

+        Chỉ định: sa sinh dục độ III.

+        Phẫu thuật Crossen chỉ được tiến hành khi cổ tử cung không bị viêm loét.

+        Cắt tử cung hoàn toàn theo đường âm đạo. Buộc chéo các dây chằng Mackenrodt và dây chằng tròn bên kia để treo mỏm cắt khâu vào nhau thành cái võng chắc, chống sa ruột.

+        Khâu nâng bàng quang.

+        Làm lại thành trước,

+        Khâu cơ năng hậu môn, làm lại thành sau âm đạo.

–        Phương pháp Lefort

            Đây là phương pháp đơn giản áp dụng cho người già, không còn quan hệ sinh lý, âm đạo cổ tử cung không viêm nhiễm với kỹ thuật khâu kín âm đạo.  Ngoài ra, người ta có thể chỉ làm lại thành trước âm đạo, nâng bàng quang, hoặc làm lại thành sau âm đạo và nâng trực tràng.

Nếu áp dụng phương pháp này ở phụ nữ vẫn còn tử cung, cần phải để hai rãnh nhỏ trong âm đạo để thoát dịch trong tử cung ra. Nếu khâu kín toàn bộ có thể gây tình trạng áp xe tử cung, tiểu khung.

7. Phòng bệnh

–        Không nên đẻ nhiều, đẻ sớm, đẻ dày. Nên đẻ ở nhà hộ sinh hoặc cơ sở y tế đủ điều kiện.

–        Không để chuyển dạ kéo dài, không rặn đẻ quá lâu. Thực hiện các thủ thuật phải đảm bảo đủ kiều kiện, đúng chỉ định và đúng kỹ thuật.

–        Các tổn thường đường sinh dục phải được phục hồi đúng kỹ thuật.

–        Sau đẻ không nên lao động quá sớm và quá nặng.

–        Tránh tình trạng táo bón.

8. Hỏi đáp

Câu hỏi: Gần đây, tôi cảm thấy có gì đó phồng lên ở âm đạo, gần âm hộ, bác sĩ được chẩn đoán là sa bàng quang và khuyên nên mổ. Xin cho biết nguyên nhân gây bệnh. Có cách điều trị nào khác ngoài mổ không?.

Trả lời:

      Nhiều cơ quan trong tiểu khung (như bàng quang, tử cung, ruột non hay trực tràng) có thể sa xuống âm đạo, gọi chung là sa sinh dục. Các nguyên nhân gây bệnh:

      –    Nhóm cơ nâng đỡ các cơ quan trong tiểu khung yếu.

      –    Chuyển dạ và sinh đẻ.

      –    Tuổi tác, nhất là với phụ nữ thường phải làm việc nặng.

       Để phòng sa sinh dục, nên thực hành thường xuyên bài tập Kegel nhằm duy trì sức mạnh cho nhóm cơ đáy chậu (tập co rút nhóm cơ đáy chậu giống như khi đang đi tiểu thì chủ động dừng lại, tập nhiều lần trong ngày, mỗi lần 20-30 động tác co). Việc mổ lấy thai (thay vì sinh thường) tuy có thể góp phần làm giảm sa nguy cơ sinh dục nhưng có thể gây các biến chứng.

      Khi bị sa sinh dục, triệu chứng thường gặp nhất là cảm giác bị đè ép vùng bụng dưới, âm đạo hay trực tràng, giống như cảm giác “ngồi trên quả bóng”. Trong trường hợp nặng, bộ phận sa có thể lồi hẳn ra ngoài âm đạo, gây khó chịu vì xuất tiết hoặc chảy máu. Nghiêm trọng hơn, nó có thể gây khó tiểu, dòng nước tiểu yếu và có cảm giác như không tiểu được hết. Nhiều trường hợp bị tiểu són.

      Một số rất ít trường hợp có thể bị bí tiểu đến mức phải thông bàng quang cho nước tiểu thoát ra (việc này phải do nhân viên y tế làm). Đôi khi bàng quang bị ứ trệ nước tiểu dẫn đến suy thận. Nếu được phát hiện và điều trị sớm, chức năng thận sẽ trở lại bình thường.

      Hiện nay có hai phương pháp điều trị sa bàng quang phổ biến:

     –    Phẫu thuật.

     –    Đặt dụng cụ chuyên dụng để nâng bàng quang, gọi là đặt pessary. Đó là một vòng bằng chất dẻo có hình tròn, nhiều kích cỡ khác nhau, được đặt trong âm đạo để giữ cho bàng quang không sa. Nếu đã thích hợp với pessary thì không cần can thiệp phẫu thuật. Chỉ trường hợp đã đặt pessary mà vẫn rò rỉ nước tiểu thì mới cần can thiệp.