Suy thai

1. Định nghĩa

Suy thai là một quá trình bệnh lý do tình trạng thai thiếu oxy trong máu hoặc thiếu oxy tổ chức khi thai đang sống trong tử cung.

Hiện nay, người ta còn gọi suy thai là tình trạng bất ổn của thai nhi bao gồm: giảm thành phần oxy trong máu, giảm oxy trong tổ chức, tình trạng tăng ion hydro trong máu (thai nhi nhiễm toan).

II. Nguyên nhân

1. Do mẹ

–        Mẹ mắc các bệnh hô hấp gây giảm thông khí phổi : lao phổi, viêm phổi, viêm phế quản.

–        Mẹ mắc các bệnh tim mạch gây giảm lưu lượng tuần hoàn máu, nhiễm độc thai nghén, cao huyết áp đơn thuần

–        Mẹ bị các bệnh lý toàn thân: thiếu máu, giảm hồng cầu, các tình trạng mất máu .

–        Các nguyên nhân đẻ khó do mẹ gây chuyển dạ kéo dài: rau tiền đạo, hẹp khung chậu, rối loạn cơn co tử cung cơ năng

2. Do con

–        Thai non tháng, thai già tháng.

–        Thai kém phát triển

–        Đẻ khó từ phía con: đa thai, thai to, ngôi thai bất thường

3. Do phần phụ của thai

–        Rau tiền đạo, rau bong non, phù gai rau, xơ hoá bánh rau

–        Dây rau ngắn, sa dây rau ( ngắn tương đối: cuốn cổ, cuốn nách, tuyệt đối < 40cm )

–        Đa ối

–        Thiểu ối.

III. Triệu chứng

1. Suy thai mãn

a. Lâm sàng:

–        Chiều cao tử cung nhỏ hơn so với tuổi thai: Bề cao tử cung nhỏ hơn số tuần 5cmkể từ tuần thứ 16 đến 32. Ví dụ: Bề cao 23cm trong khi tuổi thai 28 tuần.

–        Giảm cử động thai: Bình thường thai máy trong quá trình mang thai, thai ít máy tức là trương lực cơ giảm có thể có suy thai. Mức hoạt động của thai trung bình 90 lần trong 12 giờ ở tuổi thai 32 tuần và khoảng 50 lần trong 12 giờ khi thai đủ tháng. Khi thai có sự giảm cử động gợi ý thai thiếu oxy. Ví dụ: khi thai 38 tuần nếu bà mẹ cảm nhận cử động thai nhi dưới 4 lần/giờ là có lý do để lo lắng và cần phải có những kiểm tra .

–        Nhịp tim thai thay đổi: tần số dưới 110 lần/phút hoặc trên 160 lần/phút.

–        Sờ nắn được các phần thai qua da bụng chứng tỏ có thiểu ối.

b. Cận lâm sàng

–        Siêu âm

+        Đo kích thước của thai để suy ra trọng lượng thai, sau đó so sánh với trị số mẫu. Đo đường kính lưỡng đỉnh, chu vi vòng bụng, chiều dài xương đùi dưới đường Percentile thứ 10.

+        Đánh giá tình trạng nhau thai và nước ối. Nếu độ trưởng thành (độ can-xi hoá) của nhau cao hơn so với tuổi thai có thể là một trong những biểu hiện của thai  kém phát triển trong buồng tử cung. Thể tích nước ối giảm được biểu hiện qua chỉ số nước ối (AFI) < 7cm

+        Siêu âm Doppler đo trở kháng động mạch rốn RI ≥ 0,8.

+        Siêu âm xác định tuổi thai và theo dõi độ phát triển của thai, so sánh các trị số hàng tuần để đánh giá.

–        Theo dõi bằng Monitoring sản khoa

+        Thử nghiệm không đả kích: Ghi nhịp tim thai khi chưa có cơn go tử cung. Trong suy thai mãn có thể có các dấu hiệu sau:         

·         Biên độ dao động giảm

·         Giảm các nhịp tăng về biên độ và thời gian

·         Có thể xuất hiện nhịp giảm

·         Tăng hoặc giảm tần số tim thai cơ bản

+        Test đả kích: Thử nghiệm ôxytôxin hay test vê núm vú để khảo sát sức chịu đựng của thai nhi trong tử cung khi có cơn co tử cung.

·         Test dương tính: khi có nhịp giảm muộn trong ít nhất là 50% số cơn co.

·         Test âm tính: không có nhịp giảm.

–        Chấm dứt kích thích ngay khi có các dấu hiệu sau:

+        Xuất hiện nhịp chậm muộn tương ứng với mỗi cơn co mặc dù cơn co chưa đạt 3 cơn co trong 10 phút.

+        Nếu cơn co kéo dài quá 90 giây

+        Nếu khoảng cách giữa 2 cơn co ngắn hơn 20 giây

+        Nếu cơn co cường tính.

2. Suy thai cấp :

a. Lâm sàng

* Thay đổi về tim thai

–        Thay đổi tần số: Bình thường tim thai có tần số 120- 160 lần/phút. Gọi là nhịp tim thai chậm khi tần số dưới 120 lần/phút và nhịp tim thai nhanh khi tần số trên 160 lần/phút. Người ta thấy rằng với nhịp nhanh từ 160-180 lần/phút thì chưa thấy sự tương quan với suy thai, biểu hiện bằng chỉ số APGAR và pH máu sau sinh.

–        Thay đổi tần số tim thai trong và ngoài cơn co: nếu trong cơn co tần số tim thai giảm 1/3 thì phải nghi ngờ có suy thai.

Các nguyên nhân làm thay đổi tần số tim thai:

–        Nguyên nhân của nhịp tim thai nhanh:

+        Thiếu oxy còn bù.

+        Mẹ bị thiếu máu, sốt, nhiễm trùng, lo lắng, kích thích.

+        Do dùng thuốc (tăng co, kích thích β,Atropin…)

+        Thai non tháng.

+        Nhiễm trùng ối.

+        Bệnh lý tim bẩm sinh của thai.

–        Nguyên nhân của nhịp tim thai chậm:

+        Thiếu oxy mất bù.

+        Chèn ép cuống rốn (do phản xạ cuống rốn).

+        Hạ thân nhiệt.

+        Mẹ dùng thuốc.( ức chế β, Magnésium sulfate…)

+        Bệnh lý tim bẩm sinh của thai.

+        Dị dạng thai.

+        Khi xuất hiện nhịp tim thai chậm là dấu hiệu cảnh báo cần có thái độ xử trí tích cực

–        Thay đổi về nhịp tim thai: khi có suy thai tim thai sẽ không đều.

–        Thay đổi về cường độ tim thai: tiếng tim nghe nhỏ, mờ xa xăm.

* Thay đổi nước ối

Ngoại trừ ngôi ngược khi đã lọt, mọi trường hợp có phân su trong nước ối đều cho biết thai đã hoặc đang suy. Phân su trong nước ối là tình trạng thường gặp, khoảng 20-23% các cuộc chuyển dạ đủ tháng có hiện tượng này, nó có thể liên quan đến tình trạng suy thai ở một số trường hợp. Trong trường hợp không có máy theo dõi tim thai liên tục (monitoring), để an toàn có thể coi tình trạng có phân su trong nước ối như là dấu hiệu của suy thai.

–        Nước ối có màu xanh: thể hiện thai có suy trước đây và tạm thời  có tiên lượng gần như ối trong, có khoảng 5% trong số này thai hít nước ối gây ra hội chứng suy hô hấp sơ sinh

–        Nước ối có dải phân su đó là tình trạng bài tiết phân su khi còn trong tử cung biểu hiện của thai suy trong chuyển dạ.

b. Cận lâm sàng

–        Monitoring sản khoa (theo dõi nhịp tim):

Mục đích của việc theo dõi nhịp tim thai trước chuyển dạ hoặc trong chuyển dạ là để phát hiện sớm những thay đổi nồng độ oxy ở thai nhi để đề phòng những tổn thương tổ chức hoặc tử vong cho thai nhi, đặc biệt khi có chuyển dạ. Nhịp tim thai phải được xem xét trong một bối cảnh lâm sàng cụ thể như tuổi thai, tình trạng mẹ, những đánh giá khác về thai nhi, việc sử dụng thuốc và cần phải theo dõi nhịp tim thai có hệ thống.

+        Nhịp tim thai bình thường trên Monitoring sản khoa:

·         Nhịp tim thai cơ bản 120-160 lần/phút

·         Có ít nhất hai nhịp tăng trong 10 phút

·         Dao động nội tại 5-25 lần/phút

·         Không có nhịp giảm

+        Khi thai suy, nhịp tim thai trên Monitoring có thể biểu hiện:

·         Nhịp tim thai cơ bản dưới 120 hoặc trên 160 lần/phút

·         Dao động nội tại dưới 5 nhịp/phút, kéo dài trên 30 phút

·         Xuất hiện nhịp giảm chậm, giảm kéo dài và nhịp giảm biến đổi

–        Soi ối: Có thể kiểm tra màu sắc của nước ối ngay giai đoạn đầu của chuyển dạ bằng phương pháp soi ối. Bình thường nước ối trong hoặc có lẫn ít chất gây. Nước ối xanh hoặc lẫn phân su là có biểu hiện của suy thai. Ngày nay soi ối ít được sử dụng.

–        Đo pH máu da đầu

+        Bình thường pH lúc bắt đầu chuyển dạ 7,29 ± 0,05 duy trì trong suốt cuộc chuyển dạ nếu không có suy thai.

+        Khi cổ tử cung mở hết pH giảm nhẹ 7,28 ± 0,05

+        Khi rặn sổ giảm còn 7,23 ± 0,06

+        Có mối liên hệ giữa nhịp giảm muộn và pH với chỉ số APGAR xấu, khi pH <7,25 là nghi ngờ nếu pH < 7,20 là bệnh lý.

Hiện nay xét nghiệm này hầu như không còn được sử dụng.

–        Sự thích nghi: Khi thiếu ôxy sẽ xảy ra hiện tượng co mạch ngoại vi nhưng não và cơ trơn có hiện tượng giãn mạch để tăng sự tưới máu, đảm bảo cho chức năng sống của các cơ quan quan trọng. Trong giai đoạn đầu tiếng tim vẫn bình thường do thai nhi trưởng thành có dự trữ ôxy đảm bảo cho 2 phút nếu trao đổi khí bị cản trở.

–        Thay đổi tần số tim thai: Bình thường lưu lượng máu qua thai là 180-200ml/kg/phút. Khi có tình trạng giảm oxy sẽ xảy ra hiện tượng co thắt mạch máu làm tăng áp lực tưới máu ở não, tim, thượng thận. Đồng thời hệ thống nhận cảm áp lực, nhận cảm hoá học hoạt động làm tăng nhịp tim thai. Tuy nhiên, nếu tình trạng thiếu oxy kéo dài thì bản thân cơ tim cũng sẽ thiếu oxy, nhịp tim sẽ chậm dần và ngưng đập.

–        Sự thải phân su vào nước ối: Do hiện tượng giảm oxy và tăng CO2 trong máu thai nhi nên xảy ra tình trạng tăng nhu động ruột, giãn cơ vòng hậu môn nên phân su được tống vào buồng ối làm cho nước ối lẫn phân su hoặc có màu xanh.

–        Sự thay đổi về sinh hoá:

+        Toan hô hấp: Khởi đầu là toan hô hấp do sự gia tăng của CO2 trong máu, có thể hồi phục nếu sự trao đổi máu mẹ và con bình thường.

+        Toan chuyển hoá: Tình trạng thiếu oxy kéo dài buộc các cơ quan phải chuyển hoá yếm khí tạo ra các sản phẩm chuyển hoá trung gian là Axít Lactic, Axít Pyruvic… các sản phẩm này tích tụ lại làm nặng thêm tình trạng toan máu. Nếu tình trạng toan kéo dài các cơ quan  không thể hồi phục. Giai đoạn cuối cùng là cơ tim bị ức chế, tim đập chậm lại,  pH máu thai giảm < 7,25 thai chết.

–        Hậu quả đối với trẻ sơ sinh: Nếu tình trạng thai suy không được xử trí kịp thời, tình trạng thiếu ôxy kéo dài đứa trẻ sinh ra có thể bị các bệnh lý sau:

+        Tổn thương não, phù não, hôn mê, co giật, xuất huyết não

+        Tim to do thiếu oxy kéo dài

+        Suy thận chức năng

+        Suy gan với vàng da do tăng bilirubin gián tiếp

+        Rối loạn chức năng đông máu

+        Có thể gặp viêm ruột hoại tử

+        Tử vong sơ sinh có thể xảy ra

IV. Suy thai mãn

1. Suy thai mãn

Nguyên tắc xử trí là lấy thai ra khỏi môi trường tử cung đã bất lợi cho thai nhưng phải đúng lúc, tránh can thiệp quá sớm gây nên biến chứng do thai non tháng.

–        Điều trị nội khoa:

+        Điều trị ổn định bệnh lý của mẹ

+        Để sản phụ nghỉ ngơi và  tăng cường dinh dưỡng

+        Dùng Corticoide để kích thích trưởng thành phổi thai nhi khi thai dưới 34 tuần

–        Điều trị sản khoa:

+        Nếu thai suy nặng, tuổi thai 28-30 tuần: tiên lượng rất xấu, nên chuyển đến những cơ sở đầy đủ điều kiện chăm sóc sơ sinh.

+        Thai 30-34 tuần: việc chấm dứt thai kỳ cần cân nhắc

+        Thai  trên 36 tuần: nên chủ động chấm dứt thai kỳ

             Nên mổ lấy thai để tránh nguy cơ gây sang chấn cho con. Theo dõi sinh bằng đường âm đạo khi điều kiện thật thuận lợi và  test đả kích âm tính.

2. Suy thai cấp

Tuỳ nguyên nhân cụ thể gây suy thai cấp mà có hướng xử trí thích hợp.

a. Nội khoa

–        Cung cấp oxy cho mẹ: cho thở oxy 5-6l /phút, ngắt quãng, nồng độ riêng phần SaO2 của thai có thể tăng được 4-7% .

–        Nằm nghiêng trái để hạn chế việc tử cung chèn ép vào các mạch máu lớn ở bụng

–        Truyền dịch: nên theo dõi huyết động của mẹ, nếu thấp thì bù dịch để giúp cải thiện nội môi cho thai. Có thể dùng Ringers lactat, Natribicarbonat 4,2%, nếu nhịp tim thai trở lại bình thường có thể theo dõi tiếp. Không nên sử dụng dung dịch Glucôza truyền cho mẹ để hồi sức  thai vì sẽ làm tăng nguy cơ hạ đường máu ở trẻ sơ sinh ngay sau đẻ .

–        Cho kháng sinh khi có biểu hiện nhiễm trùng, hạ sốt khi sốt trên 38,50C.

 b. Sản khoa

Tìm kiếm các nguyên nhân gây suy thai để có hướng xử trí thích hợp

+        Nếu cơn co mạnh, dày thì cho thuốc giảm co (No-spa, Buscopan…). Nếu đang sử dụng ôxytoxin thì ngừng sử dụng hoặc làm giảm tốc độ truyền ôxytoxin. Việc sử dụng ôxytoxin trong chuyển dạ là nguyên nhân số một gây suy thai cấp trong phần lớn các trường hợp.

+        Sa dây rốn: nếu cuống rốn còn đập thì cho mẹ nằm mông cao, lấy gạc tẩm dung dịch Natri Clorua 0,9% ấm để bọc cuống rốn, chuyển mổ lấy thai cấp cứu.

+        Nếu không tìm được nguyên nhân, điều trị suy thai không kết quả thì tuỳ điều kiện mà mổ lấy thai hoặc đặt forceps nếu đủ điều kiện (đầu lọt, thai sống, không có bất tương xứng đầu chậu)

+        Nếu nước ối đặc phân su, nên mổ lấy thai.

V. Dự phòng

–        Theo dõi chuyển dạ bằng biểu đồ chuyển dạ để phát hiện sớm suy thai và can thiệp lấy thai ra kịp thời

–        Đánh giá đúng tình trạng bệnh lý của mẹ và thai

–        Theo dõi liên tục tim thai 15-30 phút/lần phù hợp với chuyển dạ

–        Điều chỉnh cơn co cho phù hợp với giai đoạn chuyển dạ

–        Nếu có điều kiện nên theo dõi tim thai liên tục với Monitoring sản khoa, phát hiện sớm các nhịp tim thai bất thường.