Tắc động mạch trung tâm võng mạc

1. Khái niệm

           Tắc động mạch trung tâm võng mạc là một cấp cứu tối khẩn cấp trong nhãn khoa, cần phải xử trí ngay trong những phút đầu tiên, vì sẽ dẫn tới mù khó hồi phục.

2. Triệu chứng

           – Cơ năng: Bệnh xuất hiện không có triệu chứng báo hiệu với: mất thị lực một mắt đột ngột, trầm trọng và không đau nhức mắt.

           – Khám mắt:

                       + Đồng tử mắt bệnh giãn, mất phản xạ ánh sáng trực tiếp, còn phản xạ liên ứng (đồng tử còn phản xạ khi chiếu sáng vào mắt kia).

                       + Bán phần trước bình thường.

           + Khám đáy mắt

                       -Ở giai đoạn đầu thấy những động mạch bị co hẹp nhiều, nhỏ như sợi chỉ, không chứa máu. Tại thân mạch lớn có hình ảnh cột máu bị đứt đoạn thành nhiều quãng.

                       -Tiếp đó, trong những giờ đầu, kèm theo sự co hẹp mạch máu là hiện tượng phù võng mạc do thiếu máu cục bộ: võng mạc không được tưới máu trở thành màu trắng đục, soi ánh đồng tử có màu xám. Do thiếu máu, thiếu oxy, áp lực thẩm thấu thay đổi, thoát dịch. Các sợi trục tế bào hạch và tổ chức thần kinh đệm ngấm nước phù nề làm cho võng mạc có màu trắng sữa.

                       – Chụp mạch huỳnh quang có thể thấy:

        + Chậm lấp đầy động mạch

        + Trường hợp tuần hoàn được tái lưu thông, chụp mạch huỳnh quang có thể bình thường. Không có thấm huỳnh quang ở thì muộn vào các mô nên phù võng mạc là loại phù nội bào.

3. Các bệnh có thể gây tắc động mạch trung tâm võng mạc

           – Bệnh Horton: Ngoài bệnh cảnh tắc động mạch trung tâm võng mạc, bệnh còn gây thiếu máu thị thần kinh cấp. Cần làm xét nghiệm tốc độ máu lắng và sinh thiết động mạch thái dương để xác định bệnh.

        – Huyết khối do các viêm nhiễm khác: Luput ban đỏ rải rác, viêm quanh động mạch dạng nút, bệnh xơ cứng bì, bệnh Kawasaki, giang mai kỳ ba….

        – Huyết khối trên cơ địa mạch máu: Vữa xơ động mạch là bệnh căn thường gặp nhất.

           – Do cục máu đông từ tim, động mạch cảnh tới.

        – Do Cholesterol là những mảng vữa động mạch bị bong ra, tạo nên những vật nghẽn mạch.

        – Do canxi: Chất canxi có thể từ van hai lá, van động mạch chủ bong ra.

        – Do tiểu cầu: Thường gây mù một mắt thoảng qua và tắc nhánh động mạch.

Những căn nguyên khác

           Co thắt mạch, giảm lưu lượng máu võng mạc, khối phát triển chèn p động mạch mắt.

4. Các triệu chứng lâm sang

4.1 Mù một mắt thoáng qua

           Bệnh khởi phát đột ngột, mù hoàn toàn một mắt nhưng không lâu khoảng vài phút

4.2 Tắc nhánh động mạch trung tâm võng mạc

Hay gặp hơn tắc thân động mạch, bệnh cảnh lâm sàng khác nhau tùy thuộc vị trí tắc.

        – Giảm thị lực đột ngột, khuyết thị trường tương ứng với khu vực động mạch bị tổn thương.

        – Đáy mắt: phù võng mạc khu vực tắc do thiếu tưới máu. Đôi khi thấy được vật nghẽn là mảnh cholesterol hoặc canxi.

4.3 Tắc động mạch trung tâm ở người có động mạch mi – võng mạc

           Một số trườn hợp thị lực có thể giảm ít hoặc nhiều, nhưng thị trường hẹp còn hình ống.

        Soi đáy mắt còn thấy một vùng võng mạc hồng hình tam giác ở giữa gai thị và hoàng điểm lọt giữa võng mạc cực sau bị phù tràn ngập.

4.4 Tắc động mạch mi

           Thị lực giảm: Đáy mắt có phù trắng một vùng giữa gai thị và hoàng điểm. Võng mạc xung quanh không tổn thương.

        Tắc tiểu động mạch: Nốt dạng bông không gây triệu chứng trên lâm sàng nhưng khi khám đáy mắt thấy những đám xuất tiết trắng mềm như bông bờ mờ, ở nông, che lấp các mạch máu, nằm trong lớp sợi thị giác.

5. Điều trị

– Hạ nhãn áp và làm biến đổi áp lực động mạch trung tâm võng mạc để di chuyển vật nghẽn đi xa, thu hẹp phạm vi thiếu máu lại bằng cách:

        + Chọc tiền phòng.

        + Day nắn nhãn cầu trong vài phút.

        + Acetazolamid 0,5g x 1 ống tiêm tĩnh mạch.

        + Nằm đầu thấp lợi cho tuần hoàn.

        + Tiêm thuốc giãn mạch cạnh nhãn cầu (Divascol 0,1g ngày dùng 2 – 3 ống) trong tuần đầu, tuần thứ hai dùng ngày 1 – 2 ống

        + Thuốc giãn mạch uống: Vastarel, Nospa, Papaverin….

        + Truyền tĩnh mạch Mannitol 20%, truyền với tốc độ nhanh

– Điều trị toàn thân:

           + Hít thở qua mặt nạ hỗn hợp 95% do 2

        + 5% CO 2. (CO2 làm giãn động mạch võng mạc và kích thích trung khu hô hấp)

        + Dùng những thuốc chống đông để giảm sự phát triển của huyết khối.

        + Các thuốc tiêu fibrin (loại Urokinase) nếu không có chống chỉ định, dùng cho người trẻ, được khám sớm, sức khoẻ tốt.

        + Dùng các thuốc chống kết tụ tiểu cầu để dự phòng.

– Điều trị bệnh căn

           + Bệnh Horton: Dùng liệu pháp corticoid khẩn cấp, với liều cao.

        + Nếu là cao huyết áp: Điều trị cao huyết áp.

        + Điều trị phẫu thuật khi có bệnh mạch máu hoặc tim.

        + Điều trị các ổ viêm nhiễm toàn thân và tại mắt