Tràn dịch màng phổi

1. Định nghĩa

Tràn dịch màng phổi là một hội chứng vì có nhiều nguyên nhân, tràn dịch màng phổi là bệnh thường gặp trong các bệnh lý của bộ máy hô hấp, chẩn đoán xác định tràn dịch màng phổi thường không khó lắm, nhưng chẩn đoán nguyên nhân mới là điều quan trọng vì quyết định hướng điều trị.

2. Nguyên nhân

Tại phổi – màng phổi:

–        Nhiễm trùng: Thường thứ phát sau các thương tổn phổi (viêm phổi, viêm màng phổi, áp xe phổi vỡ vào xoang màng phổi, ung thư phổi hoại tử hoặc bội nhiễm…) hoặc từ các cơ quan lân cận (gan, màng tim, trung thất).

–        Siêu vi: Nguyên phát hay thứ phát:

–        Ung thư: Phế quản, phổi, màng phổi tiên phát hay do di căn.

–        Ký sinh trùng: Thường gặp do amíp (do áp xe gan, áp xe dưới cơ hoành vỡ vào xoang màng phổi), sán lá.

–        Thương tổn ống ngực vỡ vào màng phổi gây tràn dịch màng phổi dưỡng chấp.

–        Dị ứng, Hodgkin giai đoạn nặng, bệnh tạo keo.

–        Chấn thương ngực, phẫu thuật lồng ngực, tai biến chọc dò màng phổi…

–        Không rõ nguyên nhân.

Ngoài phổi – màng phổi:

–        Thường gặp là dịch thấm do các bệnh lý suy tim, xơ gan, hội chứng thận hư, suy thận, suy dinh dưỡng. Hoặc u nang buồng trứng, bệnh tự miễn, bệnh tạo keo, viêm tụy cấp.

–        Do vi khuẩn sinh mủ, thường gặp là phế cầu, liên cầu, tụ cầu vàng, E.Coli, trực khuẩn mủ xanh Klebsillapneumoniae, nếu có mùi thối là do hoặc phối hợp với các loại yếm khí.

–        Các thương tổn có thể nguyên phát tại màng phổi nhưng thường là thứ phát sau các thương tổn phổi, màng tim, hoặc từ các cơ quan khác như gan, trung thất, áp xe dưới cơ hoành… hoặc từ đường máu đến (nhiễm trùng huyết) hoặc trên một cơ địa thương tổn phổi có sẳn như lao, ung thư…, bội nhiễm hoặc tràn dịch sau tràn khí màng phổi.

3. Triệu chứng

Triệu chứng toàn thân:

Có thể không có biểu hiện rõ rệt, có thể sốt nhẹ, sốt kéo dài hoặc sốt cao đột ngột, mệt mỏi, có khi thể trạng suy sụp.

Triệu chứng cơ năng:

–        Đau ngực: Là triệu chứng thường gặp, đau ở vùng màng phổi bị tổn thương, đau tăng lên khi ho và thở sâu, có khi đau ở vùng nách, đau sau xương ức, có thể lan xuống bụng có khi hội chứng bụng cấp.  Đau ngực nhiều ở giai đoạn viêm khi đã có tràn dịch nhiều thì đỡ đau.

–        Khó thở: Khó thở phụ thuộc vào mức độ tràn dịch, khó thở khi nằm nghiêng về phía phổi lành, tràn dịch màng phổi nhiều khó thở khi nằm, tràn dịch màng phổi toàn bộ khó thở cả khi ngồi.

–        Ho: Thường ho khan, ho khi thay đổi tư thế.

Triệu chứng thực thể:

–        Nhìn thấy lồng ngực bên thương tổn gồ cao, khoang liên sườn giãn, da vùng thương tổn có sưng đỏ, phù nề và có thể có tuần hoàn bàng hệ. Sờ thấy rung thanh giảm, ấn kẽ liên sườn rất đau, gõ đục, và âm phế bào giảm hay mất, nếu dịch ít có thể nghe được tiếng cọ màng phổi.

–        Nếu tràn dịch quá nhiều, nhất là tràn dịch bên trái đẩy tim qua phải có thể gây suy hô hấp cấp (khó thở nhiều, vã mồ hôi, tím môi và đầu chi, nhịp tim nhanh, huyết áp giảm).

4. Chẩn đoán

Chọc dò màng phổi có dịch, màu dịch có thể vàng chanh, trong, màu hồng hoặc đục như nước vo gạo, như mủ

Ngoài dựa vào triệu chứng các BS sẽ làm các xét nghiệm chẩn đoán:

Hình ảnh mờ đậm thuần nhất ở đáy phổi, mất góc sườn hoành, giãn khoảng gian sườn, đẩy tim và trung thất. Chiếu điện, cho bệnh nhân đứng nghiêng, thấy mức dịch chuyển dịch theo chiều nghiêng. Tuỳ theo các mức độ của tràn dịch màng phổi mà có những hình ảnh khác nhau:

–        Tràn dịch màng phổi mức độ ít: góc sườn hoành tù, hoặc mức dịch ở dưới khoang gian sườn III.

–        Tràn dịch màng phổi mức độ vừa: mức dịch tương ứng với khoang gian sườn III, có đường cong Damoiseau.

–        Tràn dịch màng phổi mức độ nhiều: mức dịch ở liên sườn II trở nên.

–        Tràn dịch màng phổi khu trú: Có thể khu trú trên vòm hoành, góc tâm hoành, rãnh liên thuỳ, trung thất hoặc thành ngực… chủ yếu dựa vào Xquang để phát hiện. Có thể khám thấy hội chứng 3 giảm khu trú ở các vùng đó.

5. Biến chứng

Tràn dịch màng phổi có thể gây ra các biến chứng:

–        Vỡ vào phổi, phế quản gây áp xe phổi.

–        Dò ra thành ngực.

–        Tràn khí thứ phát hay phối hợp.

–        Tràn dịch màng ngoài tim.

–        Nhiễm trùng huyết.

6 . Điều trị

Nguyên tắc là sớm, mạnh, đủ liệu trình, phối hợp, và theo dõi diễn tiến điều trị.

a. Điều trị nội khoa:

Điều trị nguyên nhân:

Phải căn cứ vào vi khuẩn của dịch màng phổi và kháng sinh đồ, nếu chưa có kháng sinh đồ thì dựa vào bệnh cảnh lâm sàng, tính chất dịch màng phổi, kinh nghiệm lâm sàng, yếu tố dịch tễ và diễn tiến của bệnh.

Chủ yếu là kháng sinh bằng đường toàn thân và tại chỗ vào màng phổi.

–        Kháng sinh đường toàn thân: Nên phối hợp ít nhất 2 kháng sinh diệt khuẩn bằng đường tiêm bắp hay tĩnh mạch trong các trường hợp nặng, có nguy cơ kháng thuốc cao.

–        Kháng sinh vào màng phổi: Thực hiện sau khi chọc dò tháo dịch màng phổi, rửa màng phổi bằng dung dịch muối sinh lý, đưa kháng sinh vào màng phổi, có chỉ định nhất là trong trường hợp màng phổi dày kháng sinh không thể ngấm vào được.

Điều trị triệu chứng:

–        Giảm đau và hạ sốt.

–        Nếu khó thở nhiều tháo bớt dịch, không quá 500 ml/lần. Hoặc thở oxy qua sonde mũi.

–        Chống dày dính màng phổi

Điều trị hỗ trợ:

–        Nghỉ ngơi tại giường giai đoạn bệnh tiến triển.

–        Ăn nhẹ, dễ tiêu, nhiều đạm, đủ calo và vitamin nhóm B, C.

–        Bù nước và điện giải đủ, nhất là có sốt cao, lấy dịch màng phổi nhiều…

b. Điều trị ngoại khoa:

–        Dẫn lưu màng phổi tối thiểu, rửa màng phổi và đưa kháng sinh vào màng phổi nhất là trường hợp mủ quá đặc.

–        Bóc tách màng phổi khi có dày dính, tạo vách, kén…

–        Bệnh được xem là khỏi khi toàn trạng khỏe, ăn ngon, không sốt, hết triệu chứng thực thể, X quang và chọc dò không có dịch, xét nghiệm về máu trở về bình thường.

7. Phòng bệnh

–        Các tác nhân gây bệnh thường từ đường hô hấp do đó phải phát hiện và điều trị sớm các nhiễm trùng ở đường hô hấp trên, ở phế quản phổi, nhất là các bệnh nhân có cơ địa xấu, mắc bệnh mạn tính…

–        Phải điều trị sớm, mạnh, đầy đủ và theo dõi sát các bệnh nhân viêm màng phổi để có hướng giải quyết tốt, đề phòng biến chứng.