U trung thất

1. Đại cương

            Trung thất là một khoang hẹp ở trong lồng ngực nằm ở giữa hai vùng phổi, màng phổi. Trung thất được giới hạn : ở phía trước là mặt sau xương ức và các sụn sườn, ở phía sau là mặt trước cột sống và ở hai bên là mặt trung thất của phổi và màng phổi, ở phía dưới là cơ hoành, ở phía trên là nền cổ. Trung thất được một mặt phẳng đứng ngang đi qua chỗ phân đôi của khí quản chia thành hai vùng: trung thất trước và trung thất sau. Trung thất trước thông ở phía trên với cổ vào vùng dưới móng, vùng cảnh và vùng trên đòn. ở phía dưới tổ chức tế bào trên phúc mạc qua các khe của các bó cơ hoành bám vào xương ức. Trung thất trước gồm 2 tầng:

                        Tầng dưới có tim và màng ngoài tim.

                        Tầng trên có tuyến ức và các mạch máu lớn.

            U trung thất bắt nguồn từ những mô của nhiều lá thai, nằm lạc chỗ, phát triển chậm. Khi khối u khá to sẽ gây hiện tượng chèn ép hoặc thoái hóa ác tính. Bao trùm lên hầu như toàn bộ bệnh học của trung thất là hội chứng chèn ép trung thất.

            Trung thất sau là phần trung thất đi từ mặt trước của khí phế quản đến mặt trước của khí phế quản đến mặt trước của cột sống, là một ống hẹp, kéo dài từ nền cổ tới cơ hoành.

2. Lâm sàng

            Các cơ quan ở trung thất có các biểu hiện bệnh tật riêng. Các biến đổi về khối lượng của mỗi cơ quan sẽ lấn sang vị trí của các cơ quan lân cận, chèn ép lẫn nhau và sẽ biểu hiện ra ngoài bằng các dấu hiệu mượn của cơ quan lân cận.

2.1 Vị trí các u trung thất

2.2 Hội chứng chèn ép trung thất

* U chèn ép vào phổi hay các mạch máu lớn ở đáy tim

            Làm bệnh nhân đau ngực, khó thở, đôi khi ho ra máu do dính vào các phế quản ngoại biên hoặc khạc ra một chất lỏng nhớt mầu vàng lổn nhổn những hạt vôi hóa và những mảnh của phần khối u bị hoại tử, làm thành ngực gồ lên rõ rệt. Bệnh nhân mệt mỏi, gầy sút, ho khan, sốt từng đợt.

            Khối u chèn ép tĩnh mạch chủ trên: Xuất hiện mạng lưới tĩnh mạch bàng hệ, làm xanh tím môi, gò má, tai của bệnh nhân. Khi bệnh nhân có triệu chứng nuốt nghẹn, sặc nước, nổi hạch ở hố thượng đòn là khối u bị thoái hóa ác tính.

* U gây tràn dịch màng phổi

            Làm xẹp nhu mô phổi dẫn đến sự thành lập một ổ cặn màng phổi.

* U chèn ép dây thần kinh giao cảm cổ (hay hội chứng claude Bernard-Horner)

            Bệnh nhân có triệu chứng bị sa mi mắt, lõm mắt, co đồng tử, rối loạn vận mạch da, phù và đỏ nửa mặt, tiết nhiều mồ hôi.

* U chèn ép các dây thần kinh khác (dây hoành)

            Gây liệt vòm hoành, dây phế vị gây rối loạn hô hấp, chảy nước dãi, tăng huyết áp, chèn ép dây thần kinh quặt ngược trái gây khàn tiếng, liệt dây thanh âm…

3. Chẩn đoán

            Chẩn đoán nguyên nhân của khối u dựa vào vị trí của bóng mờ đậm đặc trên X-quang.

3.1 Khám X-quang

            Chụp theo thế đứng thẳng và ngang

            Chụp X-quang có bơm khí

            Chụp X-quang cắt lớp, cắt lớp tỉ trọng

            Chụp mạch có bơm chất cản quang.

3.2 Chẩn đoán tế bào

            Bằng phương pháp chọc hút bằng kim qua thành ngực.

4. Phân loại mô học (theo phân loại của Bariéty)

4.1 U phôi (dysembryomes) lành hay ác

– U phôi đồng loại (dysembryomes homoplastiques)

            + U nang nguồn gốc tiêu hóa

– U phôi khác loại (dysembryomé hétéroplastiques)

            + U nang bì có lông tóc, tuyến bã sụn.

            + U nang bì có kén nước.

            + U quái có tổ chức phôi tuyến bã và tuyến ức.

            + U quái có tổ chức biểu mô giống ống tiêu hóa kèm theo tổ chức sụn và mạch máu.

4.2 U lành hay ác phát triển từ mô hay tạng trong lồng ngực có nguồn gốc liên kết hoặc trung mô

            + U thần kinh, u bao thần kinh tế bào hình thoi, u xơ thần kinh, u xơ bao Schwann.

            + U xơ mỡ

            + U tuyến giáp lạc chỗ ác tính

            + U trung mô phôi thai thoái hóa nhầy

            + U tuyến ức

            + U tế bào hình thoi

            + U tế bào dạng lympho

            + U ác tính dạng liên bào.

4.3 U hạch

            U lympho

5. Điều trị

5.1 Phẫu thuật

            Cắt bỏ u trung thất bằng phẫu thuật: Phẫu thuật u trung thất khá phức tạp vì u dính và chèn ép dài ngày vào các thành phần quan trọng ở trung thất, nên khi mổ chảy máu nhiều.

* Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ

            Trước mổ bệnh nhân được xét nghiệm đầy đủ về huyết học, sinh hóa máu và chức năng hô hấp, đánh giá toàn trạng bệnh nhân một cách toàn diện.

* Tiến hành phẫu thuật

            – Mổ đường rạch sau-bên thành ngực: mở rộng được lồng ngực, cắt bỏ những khối u to phát triển về một bên.

            – Mổ đường xẻ dọc giữa xương ức: vào trực tiếp các u tuyến ức to.

                        + Bóc tách và cắt bỏ khối u trong bao (tương đối an toàn)

                        + Khâu nối các mạch máu (phẫu thuật viên phải nắm vững kỹ thuật khâu, nối mạch máu).

* Săn sóc hậu phẫu

            – Theo những nguyên tắc chung của phẫu thuật lồng ngực.

            – Các ống dẫn lưu được hút dưới áp lực thấp – 15cm nước đến -25cm nước trong ngày đầu, -50 cm nước trong ngày thứ hai, 72 giờ sau mổ có thể rút ống dẫn lưu.