Ung thư đại trực tràng

1 Dịch tể học 

    Ung thư đại trực tràng (UT ĐTT) là bệnh lý có tỷ lệ tử vong đứng thứ hai (sau ung thư phổi) trong các loại ung thư tại Mỹ và đứng thứ ba về mặt tần suất xuất hiện ở cả hai giới nam và nữ. Mỗi năm trên toàn thế giới có gần một triệu ca mới mắc, chiếm từ 9-10% trong các loại ung thư. Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất tại Châu Âu, Mỹ, Úc và New Zealand; thấp nhất được ghi nhận tại Ấn Độ, Nam Mỹ và Các tiểu vương quốc Arap. Người dân nông thôn có tỷ lệ mắc bệnh thấp hơn dân thành thị.

Nguy cơ mắc bệnh UT ĐTT tăng dần theo tuổi, tuy nhiên có 3% UT ĐTT xảy ra ở người trẻ (<40 tuổi). Tỷ lệ mắc bệnh tăng từ 19/100.000 ở những người < 65 tuổi lên đến 337/100.000 ở những người > 65 tuổi. 

2 Nguyên nhân

     Polyp: khoa học ghi nhận nguy cơ hóa ác tính cao trong quá trình phát triển của các polyp đường ruột, đặc biệt trên các bệnh nhân mắc hội chứng đa polyp gia đình.

Chế độ ăn: nguy cơ UT ĐTT tăng cao ở những người có chế độ ăn nhiều chất béo, giàu năng lượng, ít chất xơ. Chế độ ăn nhiều canxi cộng với việc bổ xung canxi và vitamin D, uống aspirin thường xuyên được ghi nhận làm giảm nguy cơ mắc bệnh ở một vài nghiên cứu. Ngoài ra, tỷ lệ UT ĐTT ở người nam cũng liên quan đến việc sử dụng rượu bia. Ở người nữ, việc điều trị estrogen thay thế hậu mãn kinh cũng được ghi nhận giúp làm giảm nguy cơ mắc bệnh.

Bệnh viêm đại tràng:

o   Viêm loét ĐTT: có 1% bệnh nhân UT ĐTT có tiền sử mắc bệnh viêm loét ĐTT mãn tính và tỷ lệ mắc bệnh tăng theo thời gian cộng dồn: 2% sau 10 năm, 8% sau 20 năm và 18% sau 30 năm.

o   Bệnh Crohn: tỷ lệ mắc bệnh UT ĐTT ở những người bệnh Crohn tăng 1,5 – 2 lần. 

Thuốc lá: Tỷ lệ mắc bệnh UT ĐTT tăng gấp 3 lần ở những người hút thuốc lá 20 năm, ước tính mỗi năm có từ 5000 – 7000 ca UT ĐTT chết (tại Mỹ) có liên quan đến việc hút thuốc lá.

Các yếu tố khác: Tiền sử bệnh cá nhân hoặc gia đình mắc các bệnh ung thư khác (ung thư vú, ung thư buồng trứng, ..) cũng làm tăng nguy cơ mắc bệnh UT ĐTT. Việc tiếp xúc với amiang (asbestos) cũng làm tăng nguy cơ mắc bệnh lên 1,5 – 2 lần. Ngoài ra, nhiễm virus HPV ở đại tràng cũng có thể dẫn đến bệnh lý UT ĐTT.

 3 Triệu chứng

Vị trí: 2/3 UT ĐTT ở ĐT trái và 1/3 ở ĐT phải, mặc dù phụ nữ thường phát hiện khối u tại ĐT phải và có khoảng 20% UT ĐTT xảy ra tại trực tràng.

Triệu chứng cơ năng: không triệu chứng, nhưng khi có triệu chứng, khối u thường gây đau bụng mơ hồ, thiếu máu (kèm theo mệt mỏi, sụt cân) hơn là triệu chứng tắc ruột.

Các chấn thương ở đại tràng thường gây nên thay đổi thói quen đi tiêu, giảm kích thước phân, táo bón, tăng sử dụng thuốc nhuận tràng và tắc ruột.

4 Chẩn đoán

4.1 Chẩn đoán: bao gồm các bước

o   Thăm khám tổng quát lâm sàng kết hợp với việc thăm trực trảng

o   Các xét nghiệm tổng quát: CTM, chức năng gan – thận, XQ phổi,..

o   Dấu ấn ung thư CEA

o   CT Scan hay MRI vùng bụng, chậu, hay phổi giúp phát hiện khối u ruột cùng với các sang thương di căn ở phổi, gan, khoang phúc mạc,…

o   Nội soi khung đại tràng: giúp quan sát trực tiếp sang thương trong lòng  ĐTT

o   Siêu âm ngã trực tràng: có vai trò quan trọng trong việc đánh giá mức độ xâm lấn của khối u trước phẫu thuật, đặc biệt trong ung thự trực tràng.

o   PET Scan: hữu ích trong việc phân biệt sang thương lành tính hay ác tính và phát hiện những vị trí di căn khác.

o   Sinh thiết – giải phẩu bệnh: giúp chẩn đoán xác định bệnh, được thực hiện thông qua nội soi khung đại tràng hoặc sinh thiết kim dưới hướng dẩn của CT Scan

4.2 Tầm soát bệnh

Các nhà khoa học cho rằng việc tầm soát UT ĐTT nên thực hiện ở những người không triệu chứng từ 50 tuổi trở lên. Bao gồm: nội soi khung đại tràng _ thực hiện mỗi 3 – 5 năm; thăm trực tràng bằng tay và xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân _ thực hiện mỗi năm.

4.3  Các yếu tố tiên lượng bệnh

Giai đoạn bệnh: là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất, giai đoạn càng trễ – tiên lượng càng xấu

Yếu tố mô học: ảnh hưởng quan trọng đến tỷ lệ sống còn. Bệnh nhân carcinoma biệt hóa rõ (grade 1,2) có tỷ lệ sống còn 5 năm cao hơn nhiều so với carcinoma biệt hóa kém (grade 3,4).

Vị trí khối u: trong cùng một giai đoạn bệnh, bệnh nhân mắc sang thương ở trực tràng có tiên lượng xấu hơn ở đại tràng. Sang thương ở đại tràng ngang và đại tràng (T) có tiên lượng xấu hơn sang thương ở đại tràng lên và đại tràng sigma.

Tình trạng lâm sàng: bệnh nhân có biểu hiện tắc ruột hay thủng ruột có tiên lượng xấu hơn bệnh nhân không có những triệu chứng trên.

Chromosome 18: tiên lượng ở những bệnh nhân bị mất chromosome 18 xấu hơn rất nhiều so với những bệnh nhân không bị.

    5  Điều trị bệnh

Phẫu thuật: là lựa chọn đầu tiên trong điều trị UT ĐTT. Phẫu thuật cắt đoạn đại/trực tràng mang khối u – nối tận tận hay phẫu thuật Miles đối với các trường hợp ung thư trực tràng thấp. Hiện nay, phãu thuật nội soi ngày càng phát triển và có hiệu quả tương đương với việc mổ hở kinh điển song lại có hiệu quả vượt trội về mặt thẩm mỹ, giảm chi phí nằm viện và ít sử dụng thuốc giảm đau.

Xạ trị: có hiệu quả trong ung thư trực tràng: giúp điều trị bệnh, giảm giai đoạn bệnh, giảm kích thước khối u, hoặc xạ trị chăm sóc giảm nhẹ.

Hóa trị: giúp cải thiện tiên lượng sống còn của bệnh nhân và làm giảm nguy cơ tái phát bệnh sau mổ. Hóa chất được sử dụng thông dụng nhất là 5FU, capecitabine, irinotecan và oxaliplatin. Phác đồ FOLFOX hay FOLFIRI ± Bevacizumab được xem như là phác đồ chuẩn đầu tiên được áp dụng bởi hầu hết các BS ung thư.

     6 Theo dõi hậu phẫu

Khoảng 85% các trường hợp UT ĐTT sẽ tái phát sau 3 năm phẫu thuật và gần 100% tái phát sau 5 năm. Chỉ số CEA thường trở về bình thường trong vòng 6 tuần hậu phẫu .

·       Thăm khám lâm sàng: sau phẫu thuật, bệnh nhân UT ĐTT sẽ được thăm khám thường xuyên tròng vòng 2 năm đầu hậu phẫu, sau đó ít dần đi. Sau 5 năm, việc theo dõi chủ yếu nhằm phát hiện cái khối u mới, các bệnh lý di căn sớm ở gan, phổi, hoặc ngay tại miệng nối ruột.

·       CT Scan ngực: dần thay thế vai trò của Xq ngực trong việc tầm soát di căn sớm, thường được tiến hành mỗi năm hay mỗi 6 tháng.

·       Nội soi khung đại tràng: giúp phát hiện tái phát tại miệng nối hay các khối u mới, thường được tiến hành mỗi năm trong 3 năm đầu sau mổ, và nếu kết quả âm tính _ tiến hành mỗi 5 năm sau đó.

·    CEA: chỉ số CEA tăng cao sau mổ yêu cầu phải làm thêm phương pháp chẩn đoán khác nhằm tìm kiếm vị trí tái phát: siêu âm bụng; CT Scan hay MRI bụng, chậu, ngực; PET Scan.