Ung thư tế bào nuôi

I. Đại cương

       Ung thư tế bào nuôi (UTTBN) là một u ác tính của tổ chức rau thai phát triển từ lớp tế bào nuôi của trung sản mạc rồi xâm lấn vào tổ chức của người mẹ. Do đó UTTBN chỉ gặp ở những người có tiền sử chửa trứng, đẻ thường, hoặc sẩy thường. Hầu hết là có tiền sử chửa chứng. UTTBN có thể gặp ở mọi lứa tuổi, từ người rất trẻ mới có thai lần đầu đến người sắp mãn kinh.

       Thời gian xuất hiện có thể sớm, ngay khi đang chửa trứng hoặc sẩy trứng 1 – 2 tuần. 80% người UTTBN là do biến chứng của trứng trong 6 tháng đầu. Có khi 1 – 2 năm sau mới bị biến chứng. Nói chung nếu bệnh xuất hiện càng sớm thì mức độ ác tính càng cao.

II. Giải phẫu bệnh lý

1. Đại thể

       Tử cung thường to, mềm, chân Chorio thường to bằng đầu ngón tay, sùi lên không đều, màu tím sẫm, nằm ở dưới lớp niêm mạc tử cung, có khi ăn sâu vào lớp cơ tử cung hoặc lồi vào buồng tử cung. Vị trí thường ở vùng đáy tử cung, là vùng rau bám. Trong lòng nhân có nhiều cục máu, có khi còn những túi trứng.

2. Vi thể

Về vi thể người ta phân biệt hai loại (theo Novak)

       – Chorio adenoma: đặc điểm giải phẫu bệnh:

           + Gai rau thoái hóa thành túi trứng. Lớp hội bào mỏng bị phá vỡ từng mảng, tế bào Langhans chưa lan tràn ra ngoài.

           + Túi trứng phát triển qua niêm mạc tử cung, lan tràn ra xung quanh.

           + Ít di căn xa.

       – Chorio carcinoma: đặc điểm giải phẫu bệnh.

           + Lớp hội bào bị phá vỡ, các tế bào Langhans cùng với hội bào tràn lan vào tổ chức của người mẹ, phá hủy tổ chức, gây hoại tử và xuất huyết.

           + Tràn lan tại chỗ và di căn xa. Như vậy loại chorio carcinoma ác tính tiên lượng xấu hơn loại chorio adenoma.

III. Triệu chứng lâm sàng

1. Triệu chứng cơ năng

       Ra huyết là triệu chứng chủ yếu và trung thành nhất. Hầu như bao giờ cũng có ra huyết, huyết đỏ tươi, hoặc huyết đen, ra tự nhiên, ít một, nhưng kéo dài, làm bệnh nhân thiếu máu.

2. Triệu chứng thực thể

       Thăm âm đạo sẽ thấy:

       – Âm đạo mềm, có thể thấy nhân di căn ở âm đạo (chú ý thành trước âm đạo).

       – Cổ tử cung mềm, đôi khi hé mở.

       – Tử cung mềm, to hơn bình thường, di động ít hay nhiều tùy mức độ tràn lan tại chỗ, của ung thư tế bào nuôi.

       – Có thể thấy hai nang hoàng tuyền ở hai bên hố chậu, căng mọng, di động dễ.

3. Triệu chứng toàn thân

       Gầy, xanh, thiếu máu, phù, có triệu chứng nhiễm độc.

IV. Chẩn đoán

1. Chẩn đoán xác định: dựa vào

1.1. Tiền sử: có tiền sử chửa trứng hoặc ít nhất có sẩy hoặc đẻ.

       – Các triệu chứng chủ yếu

          + Ra huyết.

          + Tử cung to, mềm.

1.2. Xét nghiệm

       – Định lượng HCG: bình thường sau nạo trứng 3 tuần lượng HCG xuống âm tính, chậm nhất là sau bốn tuần. Nếu sau nạo trứng 5 tuần, lượng HCG không xuống hết hoặc sau khi đã xuống lại tăng lên, thì phải nghĩ ngay đến biến chứng UTTBN.

       – Chụp buồng tử cung: thấy buồn tử cung căng giãn. Nếu nhân UTTBN phát triển về phía buồng tử cung thì thấy hình khuyết hoặc buồng tử cung nham nhở.

       – Nạo sinh thiết niêm mạc tử cung: Nếu UTTBN phát triển về phía buồng tử cung thì có thể thấy tế bào ung thư. Nhưng nạo rất nguy hiểm vì dễ thủng tử cung và gây chảy máu nặng.

       – Chụp phổi: để tìm hình ảnh di căn phổi.

       – Chụp chọn lọc động mạch chậu: cho ta hình ảnh rối loạn tuần hoàn ở tử cung và vùng hố chậu. Xét nghiệm này giúp ta chẩn đoán sớm chính xác ung thư tế bào nuôi.

2. Chẩn đoán phân biệt với hai bệnh sau đây:

       – Sót rau, sót trứng: tử cung to, mềm và ra huyết lẫn khí hư như mủ, cổ tử cung mở có dấu hiệu nhiễm khuẩn. Nếu nghi ngờ thì nạo lại buồng tử cung để phân biệt bằng xét nghiệm giải phẫu bệnh lý.

       – Có thai sau nạo trứng: chẩn đoán nhiều khi khó vì tử cung to, mềm, nhưng không ra máu, sau nạo trứng nếu được theo dõi cẩn thận sẽ thấy lượng HCG đã xuống âm tính được một thời gian này lại tăng lên.

       – Sau nạo trứng nếu nghi ngờ giữa thai với UTTBN thì nạo để chẩn đoán, vì thà phá một thai nhỏ còn hơn để sót một UTTBN không được điều trị kịp thời.

V. Tiến triển và biến chứng

1. Nếu không chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời: thì bệnh sẽ tiến triển nhanh, và bệnh nhân sẽ chết vì biến chứng vỡ nhân di căn, thủng tử cung, gây chảy máu, nhiễm khuẩn tử cung và xoắn nang hoàng tuyền. Các biến chứng thường gặp là:

1.1. Di căn: di căn là sự di chuyển tế bào ác tính đi nơi khác. Trái với những di căn của các loại ung thư khác thường di căn theo đường bạch mạch, ở đây tế bào di căn theo đường mạch máu, đặc biệt là theo đường tĩnh mạch. Khi tế bào ung thư di căn đến đâu thì phát triển lan tràn và phá hủy tổ chức nơi đó. Thường gặp là những di căn ở phổi, rồi đến âm đạo, não, gan, thận và các nơi khác như xương, lách, tụy, mạc treo ruột, bàng quang…
Tỷ lệ di căn tại Viện Bảo vệ bà mẹ và sơ sinh (Hà nội) năm 1965 là:

          + Phổi 39%

          + Âm đạo 28%

          + Não 5%

Tỷ lệ theo Novak là:

          + Phổi 55%

          + Âm đạo 15%

          + Não 13%

       Di căn phổi sẽ gây khó thở, ho ra máu, chụp phổi sẽ thấy những ổ di căn rải rác hoặc nhân di căn to.

       Di căn ở âm đạo dễ phát hiện hơn, nhân di căn màu tím, mềm, không đau, chạm vào dễ chảy máu. Thường gặp ở thành trước âm đạo, gần lỗ niệu đạo.

       Di căn não có thể gây những dấu hiệu chèn ép não hoặc chảy máu não, làm cho bệnh liệt, hôn mê rồi chết rất nhanh.

1.2. Chảy máu

       Nhân ung thư ăn về phía buông tử cung có thể bị vỡ gây băng huyết, hoặc nhân ung thư ăn thủng tử cung gây chảy máu trong rất nặng. Đây cũng là một biến chứng thường gặp.

1.3. Nhiễm khuẩn

       Ung thư phát triển ở tử cung cũng có gây nhiễm khuẩn tại chỗ hoặc toàn thân, làm bệnh nhân sốt và đau, ung thư phát triển nhanh.

2. Tiến triển tốt

       UTTBN nếu chỉ khu trú ở tử cung, mổ cắt tử cung có thể khỏi hoàn toàn. Trong trường hợp đặc biệt, UTTBN đã có di căn đi nơi khác, sau khi mổ cắt tử cung, nhiều di căn có thể tự khỏi, đó là đặc điểm có thể gặp của UTTBN, điều này có liên quan với bản chất đặc biệt của UTTBN là một loại ghép đồng loại.

VI. Tiên lượng

       UTTBN là một trong những loại ung thư ác tính nhất, vì:

       – Tỷ lệ bệnh này ở nước ta hiện nay cao.

       – Thường gặp ở những người trẻ, có tuổi trung bình từ 20 – 40 tuổi.

       – Bệnh tiến triển rất nhanh, nếu không được điều trị có thể gây tử cong trong vài tuần hoặc vài tháng.

       Tuy nhiên nếu bệnh nhân được phát hiện sớm và được điều trị kịp thời, thì bệnh có thể khỏi hoàn toàn.

       Ngày nay ta đã tích lũy được nhiều kinh nghiệm và dùng nhiều phương pháp để phát hiện sớm, và phối hợp nhiều phương pháp điều trị do đó tiên lượng đã thay đổi, tỷ lệ tử vong đã giảm rõ rệt.

VII. Phòng bệnh và điều trị

       Vì nguyên nhân sinh bệnh chưa rõ nên nguyên tắc chung của phòng bệnh là theo dõi sát những bệnh nhân sau nạo trứng, để chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời.

       Có nhiều phương pháp điều trị, hiện nay thường phối hợp các phương pháp nhằm mục đích:

       – Loại trừ tổ chức ung thư tại chỗ.

       – Diệt những tế bào ung thư đã di căn.

1. Các phương pháp điều trị chính

1.1. Điều trị phẫu thuật

       – Mổ cắt tử cung: cắt tử cung là để loại bỏ ổ gốc của chorio. Nhiều khi không có tổn thương chorio ở tử cung người ta vẫn cắt tử cung, cắt tử cung thường kèm theo cắt cả hai phần phụ.

       – Mổ lấy nhân di căn: nhân di căn âm đạo cắt bỏ tương đối dễ, chỉ trừ trường hợp nhân di căn ở sát niệu đạo và trực tràng. Di căn ở phổi nếu 1 – 2 nhân khu trú ở một thùy, hay ở một bên phổi có thể cắt phổi để loại bỏ di căn.

1.2. Điều trị hóa chất

       Hiện nay đã có nhiều loại hóa chất để điều trị UTTBN. Hóa chất đã làm thay đổi tiên lượng bệnh.

       Theo tác giả nước ngoài thì tỷ lệ khỏi bệnh do điều trị hóa chất có thể đạt tới 70% (Hội nghị chống ung thư quốc tế 1976). Chúng ta đã dùng hóa chất vài năm gần đây, tuy kinh nghiệm chưa nhiều nhưng kết quả rõ rệt, số bệnh nhân biến chứng và tử vong giảm hẳn. Các hóa chất đều có tác dụng chống chuyển hóa tế bào hoặc chống sinh sản tế bào, hoặc có tác dụng kháng sinh.

       Hai loại thuốc đặc hiệu thường dùng là:

       – Amethoperin (Methotrexat): thuốc viên hoặc thuôc tiêm, liều lượng 10 đến 15mg một ngày, mỗi đợt dùng 5 ngày. Nghỉ một hai tuần dùng tiếp đợt sau.

       – Actinomycin D: Thuốc tiêm mạch máu, ống 0,5mg (500 microgam), liều lượng 0,5mg mỗi ngày, mỗi đợt dùng 5 ngày. Nghỉ hai tuần dùng tiếp đợt sau. Tổng liều điều trị chất tùy theo mức độ phát triển của bệnh, và khả năng chịu đựng thuốc của bệnh nhân, dùng tới khi khỏi bệnh HCG trong máu âm tính. Trong khi dùng hóa chất phải theo dõi công thức máu, đề phòng suy tủy và nhiều biến chứng khác.

1.3. Điều trị quang tuyến

       Thường dùng tia X hoặc Cobalt rọi vào hạ vị hoặc âm đạo, để hạn chế sự phát triển của tế bào ung thư.

2. Điều trị cụ thể

       – UTTBN ở tử cung chưa có di căn.

          + Người còn trẻ cần sinh sản: điều trị hóa chất nếu không có kết quả thì mổ cắt tử cung.

          + Người lớn tuổi đã nhiều con: mổ cắt tử cung. Trước và sau khi mổ thì dùng hóa chất để ngừa di căn.

       – UTTBN di căn âm đạo: mổ cắt tử cung và lấy nhân di căn âm đạo phối hợp với dùng hóa chất trước và sau mổ.

       – UTTBN di căn ở phổi và các tạng khác: mổ cắt tử cung, nếu vị trí di căn cho phép thì cắt bỏ di căn rồi phối hợp dùng hóa chất.

       – UTTBN lan tràn trong hố chậu không mổ được thì dùng hóa chất và quang tuyến để diệt ổ ung thư.