Ung thư vú- ung thư biểu mô xâm nhập

I Ung thư biểu mô thể ống xâm nhập

1 Khái niệm

Ung thư biểu mô ống xâm nhập là loại hay gặp nhất, chiếm 65-80% trong ung thư vú. Mặc dù thuật ngữ này được sử dụng để phân biệt với những thể mô học khác nhưng về mặt vi thể nó cũng có thể bao gồm một phần những loại mô học khác như thể ống nhỏ, thể tủy, thể nhú, thể nhầy VV…

2 Đại thế

Ung thư biểu mô ống xâm nhập là loại u đặc. Kích thước u có thể thay đổi từ vài tâm đến trên 15 em. Đánh giá kích thước u có ý nghĩa tiên lượng quan trọng. Thông thường người ta đo đường kính lớn nhất của u. Diện cắt và mật độ u phụ thuộc vào thành phần tổn thương. Sự hình thành nang rất hiếm nhưng cũng có thể có là do u bị hoại tử. Diện cắt thường chắc, cứng, màu xám hoặc trắng xám do phản ứng mô đệm xơ. Khi mô đệm bị xơ hóa đáng kể, khối u có thể có màu vàng. Khi diện cắt có màu trắng như phấn thường khối u bị hoại tử, lắng đọng calci hoặc thoái hóa trong.

Phần lớn các trường hợp ung thư biểu mô ống xâm nhập ranh giới không rõ trên đại thể, chỉ khoảng 1/3 có ranh giới rõ. Nhìn chung, hình ảnh đại thể cũng tương ứng như trên phim chụp vú Tuy nhiên, khối u biểu hiện ranh giới rõ trên đại thể và trên chụp vú nhưng biểu hiện trên vi thể lại là ung thư biểu mô xâm nhập vùng rìa u. Những u xâm nhập vùng rìa có xu hướng lớn hơn và khả năng di căn hạch nách lớn hơn so với những u có ranh giới rõ. Những u có hình sao và hoại tử trung tâm có tiênlượng rất xấu.

2 Vi thể

Độ mô học của u chỉ ra sự biệt hóa tế bào u. Đánh giá độ mô học thường chỉ đánh giá thành phần xâm nhập của u.

Độ nhân là sự đánh giá các đặc điểm cấu trúc và hình dạng của nhân so với tế bào biểu mô bình thường. Khi độ nhân không tham gia vào đánh giá một phần của sự phát triển u thì nó có thể áp dụng cho tất cả các loại ung thư vú khác.

Độ mô học được dựa vào ba thành phần chính là sự hình thành ống nhỏ, đa hình thái của nhân và hoạt động nhân chia. Người ta chia làm ba độ: Độ 1 là biệt hóa cao, độ 2 là biệt hóa vừa và độ 3 làkém biệt hóa.

Hình ảnh vi thể thường biểu hiện các đám tế bào biểu mô nhântròn không đều, có thể xen kẽ các tế bào đứng riêng lẻ hoặc các tếbào xếp thành các dây. Những hình ảnh này không tương ứng với bất kỳ hình ảnh mô học thể đặc biệt nào của các loại mô học đặcbiệt khác. Một số vùng có thể hình thành lòng ống hoặc lòng tuyếnthứ phát. Các đám tế bào hoặc các ống không được bao quanh bởilớp cơ biểu mô như trong mô vú lành. Sự biểu hiện hình ảnh vi thểrất đa dạng phụ thuộc vào mức độ biệt hóa tế bào u. Càng biệt hóacao thì mức độ hình thành ống nhỏ càng nhiều, mức độ ‘đa dạng của nhân ít và hoạt động nhân chia ít.

Khối u có thể biểu hiện hoại tử ở nhiều mức độ khác nhau, phảnứng mô đệm và xâm nhập tế bào viêm cũng khác nhau. Mức độxâm nhập lympho nhiều, chiếm khoảng 20% các trường hợp, chủyếu là tế bào T loại ức chế độc tế bào, thường kèm với phản ứngtương bào. Phản ứng đại thực bào thường hay gặp trong những u kém biệt hóa, có thể thấy hiện tượng thực bào hồng cầu, bạch cầuvà thậm chí thực bào tế bào ung thư. Mô đệm u thường phản ứngnhiều mô xơ, sợi chun, sợi tạo keo. Đôi khi có thể thấy phản ứngmô hạt quanh u hoặc hạch lympho.

Trong một số khối u có thể thấy các thành phần nội ống, thành phần tiểu thùy. Hiện tượng xâm nhập huyết quản và bạch mạch có thể quan sát trên tiêu bản HE thường quy, tuy nhiên xác định xâm nhập huyết quản và bạch mạch không phải lúc nào cũng dễ vì rất dễ nhầm với mô đệm tách ra. Người ta phải nhuộm HMMD với CD31, CD34, yếu tố VIII, laminin mới có thể xác định được thực sự có xâm nhập huyết quản và bạch mạch. Tắc mạch do u được tìm thấy ở 25% các trường hợp ung thư biểu mô ống xâm nhập. Hầu hết các trường hợp này đều có di căn hạch nách. 

Xâm nhập vỏ dây thần kinh có thể thấy ở 10% các trường hợp ung thư biểu mô ống xâm nhập, thường gặp ở những u có độ mô học cao và tắc mạch do u. Đây không được coi là yếu tố tiên lượng độc lập

3 Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt loại này chủ yếu phân biệt với ung thư biểu mô tại chỗ do bệnh phẩm nhỏ, chưa thấy rõ các thành phần xâm nhập Một số trường hợp vi xâm nhập cũng rất khó nhận ra. Sự có mặt của viêm hạt, những ổ chảy máu cũ hoặc mới có thể tạo ra cáchình ảnh giả xâm nhập.

II Ung thư biểu mô tiểu thùy xâm nhập

1 Khái niệm

Ung thư biểu mô tiểu thùy xâm nhập chiếm khoảng 10-14% ung thư biểu mô vú xâm nhập, đứng hàng thứ 2 sau ung thư biểu mô ống xâm nhập.

2 Đại thể

Kích thước u có thể thay đổi từ vài tâm đến chiếm toàn bộ tuyến vú Đường kính trung bình của u không có sự khác biệt so với ung thư biểu mô thể ống xâm nhập. 

Điển hình là diện cắt u cứng, chắc, ranh giới không rõ. Trong một số trường hợp, hình ảnh đại thể không xác định được mà chỉ được chẩn đoán bằng vi thể. 

Những biểu hiện khác trên đại thể là hình thành các cục nhỏ, cứng mà không thể xác định được lành hay ‘ác giống như những hạt cát hoặc thạch anh nhỏ trong nhu mô vú. Hình ảnh đại thể này giốngbệnh tuyến vú xơ.

3 Vi thể

Ung thư biểu mô tiểu thùy xâm nhập bao gồm các tế bào đồng đều giống như các tế bào trong ung thư biểu mô tiểu thùy tại chỗ và thường có tỷ lệ nhân chia thấp. 

Điển hình là các tế bào phát triển sắp xếp thành từng dây vùi trong mô liên kết xơ. Các tế bào u kích thước từ nhỏ đến trung bình. Thành phần xâm nhập điển hình gồm các tế bào không có sự kết dính, xếp thành dải nằm trong mô đệm xơ. Những dải tế bào này thường chỉ có từ một đến hai hàng tế bào. Sự có mặt của những chất dạng nhầy ở trung tâm trong các tế bào u giúp ích nhiều trong chẩn đoán. 

Những dải tế bào có thể tập hợp thành các bè tế bào. Các tế bào u phát triển quây quanh các ống hoặc các tiểu thùy tạo thành hình bia. Một phần nhỏ ung thư biểu mô tiểu thùy tại chỗ còn sót lại sẽ giúp ích cho chẩn đoán xác định loại này. Các tế bào u có thể biểu hiện hình nhẫn, bào tương phồng lên chứa chất nhầy.

Thông thường ta không thể tìm được hình ảnh ung thư biểu mô tiểu thùy xâm nhập với những hình ảnh vi thể điển hình đầy đủ vì nó thường kết hợp với các úp mô học khác. Chẩn đoán ung thư biểu mô tiểu thùy xâm nhập kinh điển phải có ít nhất 70% các tế bào u sắp xếp theo kiểu một hàng tế bào. Một số các biến thể có thể gặp như dạng đặc, dạng tiểu thùy- ống nhỏ và dạng tuyến nang. Trong dạng đặc, các tế bào khối u sắp xếp tạo thành các ổ đặc không đồng đều và vẫn gặp cách sắp xếp theo kiểu một hàng trong một số trường hợp. 

Ung thư biểu mô thể tiểu thùy ống nhỏ bao gồm các ống nhỏ cũng như các dải tế bào u phát triển sắp xếp theo chiều dài của ung thư biểu mô tiểu thùy xâm nhập kinh điển. Những phần nang có thể nhìn thấy là do các tế bào u tập hợp lại tạo thành. Các tế bào này cũng giống như các tế bào ở những vùng khác của u. Trong một số trường hợp, bào tương các tế bào u hình thành những hốc chứa chất tiết bắt màu toan. Những tế bào này không được nhầm với tế bào nhẫn gặp trong dạng biến thể của ung thư biểu mô ông xâm nhập.

4 Phân loại ung thư biểu mô tiểu thùy xâm nhập

5 Chẩn đoán phân biệt

Tất cả các biến thể của ung thư biểu mô tiểu thùy xâm nhập, đặc biệt thể đặc có thể nhầm với u lympho nhất là bệnh phẩm không được cố định tất gây biến đổi hình thái tế bào và cấu trúc. Việc xác định các hốc có trong bào tương không giúp cho phân biệt với u lympho cũng như một số trường hợp ung thư biểu mô thể ống.

Nhuộm đặc biệt với mucicarmin hoặc xanh alcian hoặc PAS sẽ giúp ích phân biệt những hốc trong bào tương. Ung thư biểu mô tiểu thùy thường chứa nhiều chất’ nhẩy trung tính. Có khoảng 60% u nguyên phát và 50% u di căn dương tính với mucin. Ngoài ra, nhuộm HMMD với LCA và cytokeratin sẽ giúp phân biệt ung thư biểu mô và u lympho.

III Ung thư biểu mô ống nhỏ

1 Khái niệm

Là một loại ung thư biểu mô xâm nhập biệt hóa cao trong đó các tế bào kích thước đồng đều, sắp xếp thành hình những ống nhỏ rõ, được lót bởi một hàng tế bào. Các ống tế bào được bao quanh bởi mô liên kết xơ đặc. Đây là một loại ung thư có độ ác tính thấp. 

2 Đại thể

Hầu hết ung thư biểu mô thể ống nhỏ có u đường kính dưới 2 cái; 52% u có đường kính dưới 1 cái. Đường kính trung bình là 1,1 em. Ung thư biểu mô thể ống nhỏ thường có hình sao, diện cắt bị co lại trở thành bị vùi vào mô vú lành bao quanh. Hình ảnh đại thể giống như tổn thương vú lành, ví dụ như bệnh tuyến vú xơ cứng.

3 Vi thể

Ung thư biểu mô thể ống nhỏ bao gồm các tuyến hoặc các ống nhỏ giống như những ống trong mô vú không phải là u. Vùng rìa u ranh giới không rõ. 

Mô đệm bao quanh biểu hiện khác biệt với mô đệm trong mô vú lành là do tăng mô xơ, sợi tạo keo và sợi chun. 

Tuy nhiên, hiện tượng tăng sợi chun không phải là hình ảnh đặc hiệu vì cũng gặp trong các loại ung thư khác và một số tổn thương lành. Các tuyến trong ung thư biểu mô ống nhỏ hầu hết được lót bởi một lớp tế bào biểu mô đơn.

 Chúng có thể có nhiều hình dạng khác nhau và sắp xếp không có trật tự. Những tổn thương lâu ngày có thể gồm các tuyến có hình bán nguyệt hoặc hình tròn. Các tuyến có hình dạng và đường viền không đều. Các tế bào trong ung thư biểu mô thể ống nhỏ biểu hiện tương đối đồng nhất. Chúng có thể có hình vuông hoặc trụ, nhập tăng sắc, hình tròn hoặc hình trứng, có xu hướng trở lại nguồn gốc giống tế bào đáy. Hạt nhân không rõ. Hình ảnh nhân chia ít khi thấy. Bào tương nhuộm màu kép, ít khi sáng màu và toan tính.

IV Ung thư biểu mô thể tủy

1 Khái niệm

Ung thư biểu mô thể tủy là loại ung thư biểu mô có ranh giới rõ bao gồm các tế bào kém biệt hóa với mô đệm ít, trội lên là sự xâm nhập lympho bào. Khối u này chiếm khoảng 5-7% trong tất cả các ung thư biểu mô của vú.

2 Đại thể

Kích thước trung bình u từ 2 đến 3 em. Mật độ u chắc vừa phải. Vùng ngoại vi xơ tăng sinh tạo ra một lớp giống như vỏ. Một số u nhỏ giới hạn không rõ là do phản ứng lympho, tương bào rất mạnh, lan rộng vào mô vú bên cạnh, vượt ra chu vi thực sự của khối u .

Diện cắt u thường thấy bên trong chia thành các thùy, các nết nhỏ, mềm, màu xám hơn so với các loại ung thư khác, đôi khi có các điểm màu vàng là do hoại tử u. Hiện tượng chảy máu và hoại tử ít gặp. Mức độ hoại tử liên quan trực tiếp đến kích thước khối u. Khi có hoại tử, khối u thường hình thành nang.

3 Vi thể

Khối u thường có giới hạn rõ. Các tế bào u phát triển thành các hợp bào hình thành các đám, dải tế bào được ngăn cách nhau bởi mô liên kết xơ non thưa, không có sự hình thành lòng tuyến và cũng không thấy mô mỡ trong các vùng ung thư xâm nhập. Các cấu trúc hợp bào chiếm ít nhất 75% trên toàn bộ vi trường. Mô đệm xâm nhập rất nhiều lympho bào, tương bào. Hoại tử có thể thấy ở vùng trung tâm khối u. Rất hiếm thấy phản ứng dạng viêm hạt trong mô đệm. Phản ứng xâm  nhập của các tế bào một nhân phải ít nhất 75% ở vùng ngoại vi và có mặt lan tỏa giữa các đám tế bào. Có thể chỉ thấy lympho bào hoặc tương bào nhưng thường là hỗn hợp lympho bào và tương bào. Các bạch cầu đơn nhân, đa nhân, ái toan đôi khi chỉ thấy rất ít.

Các tế bào u thường tròn với bào tương rộng, nhân đa hình thái, hốc hóa, chứa một hoặc nhiều hạt nhân lớn. Hình ảnh nhân chia thường nhiều. Dị sản vảy chiếm khoảng 10-16% các trường hợp, thường kèm hoại tử, trong khi đó dị sản xương, sụn, tế bào hình thoi rất ít thấy. Hình ảnh tế bào học đôi khi giống ung thư biểu mô dạng biểu bì kém biệt hóa. Các tế bào khổng lồ điển hình chiếm khoảng 10% số các trường hợp. 

Ung thư biểu mô thể nội ống hoặc tiểu thùy cũng hay được tìmthấy ở vùng ngoại vi của ung thư biểu mô thể tủy. Về mặt tế bào học, các ống và các tiểu thùy này chứa các tế bào với nhân kém biệt hóa giống như những tế bào xâm nhập của ung thư biểu mô thể tủy Sự phát triển lan rộng của ung thư tại chỗ trong những ống và các tiểu thùy dẫn đến hình thành các cục u thứ phát tương ứng với những cục trên đại thể của ung thư biểu mô thể tủy.

V Ung thư biểu mô thể nhầy

Ung thư biểu mô thể nhầy là loại ung thư chứa một khối lượng lớn chất nhầy mà có thể quan sát được cả trên đại thể và vi thể. Nếu tiêu chuẩn chẩn đoán một cách chặt chẽ, khối u này chỉ chiếm khoảng 2% các trường hợp ung thư biểu mô của vú. Nếu kể cả các trường hợp biến thể ung thư biểu mô nhầy thì tỷ lệ là 3,6%.

Thuật ngữ ung thư biểu mô ống xâm nhập phối hợp với thể nhẩy cũng có thể được sử dụng. Ung thư biểu mô nhẩy đơn thuần được mô tả là loại u ít nhất 50% diện u phát triển thành chất nhầy với chất nhầy ngoài tế bào chiếm ít nhất 33%. Tiêu chuẩn được áp dụng rộng rãi nhất là có ít nhất 75% u là chất nhầy.

1 Đại thể

Ung thư biểu mô thể nhầy đường kính có thể từ 1 cái đến 20 cm. Phân bố, kích thước cũng giống như các loại ung thư vú nói chung.

Mật độ khối u phụ thuộc vào khối lượng mô đệm xơ trong tổnthương. Khi mô đệm thưa, khối u mềm. Diện cắt u điển hình là ướt và sáng bóng ngay cả với những u có nhiều xơ. Hầu hết các ung thư biểu mô nhầy đơn thuần có giới hạn rõ và nổi bật là có những vùng màu tía đến màu đỏ, vùng ngoại vi của nhu mô bị phù nề. Những u có kích thước lớn thường hình thành nang.

2 Vi thể

Ung thư biểu mô thể nhầy đơn thuần có đặc điểm là tích tụ rất nhiều các chất nhầy ngoài tế bào, quanh các tế bào u xâm nhập. Tỷ lệ giữa các tế bào và chất nhẩy thay đổi khác nhau giữa các trường hợp nhưng sự phân bố của nó trong bất kỳ trường hợp nào là không thay đổi. Trong rất nhiều trường hợp, người ta chỉ thấy rất ít các tế bào nằm thưa thớt trong các bể chất nhầy.

Ung thư biểu mô thể nhầy là biến thể của ung thư biểu mô ống xâm nhập. Ung thư biểu mô nội ống được tìm thấy trong 75% các trường hợp ung thư biểu mô thể nhầy nhưng thường ở ngoại vi của tổn thương. Thể nội ống có thể gặp bất kỳ các phân úp nhỏ nào như thể mặt sàng, thể vi nhú, thể trứng cá hoặc thể nhú. Đôi khi sự biệt hóa nhầy có thể thấy trong thành phần nội ống. Một trong những biến thể ít gặp nhất của phần nội ống này là ung thư biểu mô nhú, trong đó có rất nhiều các nang bị giãn ra, chứa chất nhầy và có thành phần ung thư biểu mô thể nhú. 

Các tế bào nhân tròn nhỏ, đồng đều, nhân chia ít thấy, sắp xếp nhiều kiểu khác nhau. Thường sự sắp xếp của các tế bào biểu mô giống hệt như những phần ung thư biểu mô nội ống liên quan. Các tế bào u có thể tạo thành các dải, các ổ nhỏ trong có các hốc, các đám nhú hoặc các dải có hình mặt sàng hoặc hoại tử trứng cá vùng trung tâm. Sự hình thành các ống và.tuyến ít thấy. Những ổ lắng đọng calci hay gặp trong ung thư biểu mô thể nhầy mà có phần nhú hoặc phần trứng cá.

VI Ung thư biểu mô thể sàng xâm nhập

1 Khái niệm

Ung thư biểu mô thể sàng xâm nhập là một biến thể đặc biệt củaung thư biểu mô ống. Đây là khối u có độ ác tính thấp.

2 Đại thể

Kích thước khối u có thể thay đổi. Mật độ u chắc, ranh giới rõ. Một số ít trường hợp có hình sao. Hoại tử u thường không có.

3 Vi thể

Hình ảnh vi thể của khối u xâm nhập giống như hình ảnh gặp trong ung thư biểu mô thể sàng tại chỗ. Các đảo nhỏ tế bào biểu mô có các cầu biểu mô nối với nhau tạo thành các khoảng không giữa các tế bào. Sự biệt hoá hình thành các cấu trúc ống nhỏ gặp 25% các trường hợp.