1. Khái niệm

            Là một trong những hình thái bệnh lý thường gặp ở gan do nhiều nguyên nhân gây ra với biểu hiện viêm và hoại tử ở gan kéo dài ít nhất 6 tháng. Viêm gan mạn thường là hậu quả của viêm gan cấp, tuy nhiên nhiều trường hợp bệnh tiến triển âm thầm và chỉ thể hiện ở giai đoạn mạn tính.
            Tiến triển của viêm gan mạn có thể khỏi nhưng những trường hợp nặng thường dẫn tới xơ gan và ung thư tế bào gan ( đặc biệt là viêm gan mạn hoạt động do các virut viêm gan B, C ).

2. Nguyên nhân

–        Do virus.

–        Do thuốc: Thuốc nhuận tràng, thuốc điều trị lao, thuốc gây mê, thuốc đái đường, Paracetamon…

–        Do rượu: Uống nhiều và liên tục trong nhiều năm.

–        Ăn uống không đủ: Đói ăn kéo dài, nhất là ăn uống không hợp lý, thiếu protit kéo dài.

–        Sán lá gan, Hemochromatose, Wilson.

–        Viêm gan mạn do tự miễn.

3. Phân loại viêm gan mạn tính trong ứng dụng lâm sàng

Căn cứ vào tổn thương mô học và tiến triển của bệnh, người ta chia viêm gan mạn ra các loại sau ( từ nhẹ đến nặng ): viêm gan mạn tồn tại, viêm gan mạn tiểu thùy và viêm gan mạn hoạt động.

a. Viêm gan mạn tồn tại

Thâm nhiễm tế bào viêm chỉ khu trú trong khoảng cửa, không xâm lấn vào tiểu thùy gan. Không có hoại tử mối gặm hoặc hoại tử cầu nối, nhưng có thể có xơ hoá nhẹ quanh khoảng cửa. Hình ảnh tái tạo các tế bào gan là thường thấy.

Biểu hiện lâm sàng của viêm gan mạn tồn tại : Rất mờ nhạt, ít triệu chứng và triệu chứng thường nhẹ ( mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn ). Thể trạng bệnh nhân viêm gan mạn tồn tại hầu như bình thường. Khám chỉ thấy gan to mà ít thấy các triệu chứng của viêm gan mạn khác. Men transaminase tăng nhẹ.

Tiến triển của viêm gan mạn tồn tại : thường diễn biến chậm, giảm dần và có thể khỏi. Ít khi viêm gan mạn tồn tại tiến triển nặng lên thành viêm gan mạn hoạt động hoặc xơ gan ( ngoại trừ viêm gan mạn do virut viêm gan ).

b. Viêm gan mạn tiểu thùy

Cũng có thể nói viêm gan mạn tiểu thùy là một dạng của viêm gan mạn tồn tại. Trước đây các tác giả chỉ phân chia viêm gan mạn làm 2 thể ( viêm gan mạn tồn tại và viêm gan mạn tấn công ), có nghĩa là viêm gan mạn tiểu thùy xếp vào viêm gan mạn tồn tại.

 Về tổn thương mô học: ngoài thâm nhiễm viêm ở khoảng cửa còn thấy viêm lan cả vào trong tiểu thùy gan. Trong tiểu thùy gan, có thể thấy ổ hoại tử gần nhý viêm gan cấp mức độ nhẹ. Giới hạn các tiểu thùy còn nguyên vẹn. Có thể có xõ hoá nhẹ quanh khoảng cửa.

Về lâm sàng: viêm gan mạn tiểu thùy biểu hiện các triệu chứng rõ hõn viêm gan mạn tồn tại, đôi khi có đợt bột phát giống như viêm gan cấp. Men transaminase tăng vừa.

Tiến triển của viêm gan mạn tiểu thùy: giống như viêm gan mạn tồn tại, tức là chuyển thành viêm gan mạn hoạt động và xơ gan là hiếm ( trừ do nguyên nhân virut )

c. Viêm gan  mạn hoạt động

Đặc điểm tổn thương mô học của viêm gan mạn hoạt động là sự thâm nhiễm dày đặc của các tế bào đơn nhân ở khoảng cửa và xâm lấn vào tiểu thùy gan ( ở viêm gan mạn do tự miễn có nhiều plasmocyt xâm nhập ). Hoại tử mối gặm và hoại tử cầu nối là hiện tượng tái tạo các đám tế bào tạo nên các tiểu thùy giả hoặc đảo lộn tiểu thùy khi tổ chức xơ phát triển mạnh. Về tiêu chuẩn mô học của viêm gan mạn hoạt động ít nhất phải có là hoại tử mối gặm. Hoại tử cầu nối có thể thấy ở viêm gan cấp nhưng ở viêm gan mạn hoạt động có hoại tử cầu nối là biểu hiện tiến triển đến xơ gan bởi vì những vùng hoại tử cầu nối sẽ phát triển thành cầu xơ chia cắt các tiểu thùy gan hình thành các cục tân tạo ( nodules ) và phát triển tới xơ gan.

4. Triệu chứng

a. Viêm gan mạn tính ổn đinh:

Các trường hợp phát hiện:

–        Sau viêm gan virus cấp tính: 6 tháng trở lên.

–        Người bệnh đi khám một bệnh khác mới phát hiện viêm gan: Viêm đường mật do sỏi, sán lá gan, đái đường, rối loạn vận động không tự chủ Wilson.

–        Người bệnh không có triệu chứng chỉ điểm nào, tình cờ phát hiện thấy HbsAg trong máu hoặc transaminaza máu tăng.

Các triệu chứng hay gặp là:

–        Đau âm ỉ hoặc nặng nề ở vùng gan.

–        Ăn uống kém, chậm tiêu, hay bị đầy bụng chướng hơi.

–        Thỉnh thoảng đi tiểu đỏ.

–        Gan hơi to, 1-2 cm dưới bờ sườn, mật độ chắc không đau.

–        Toàn trạng, không ảnh hưởng đến khả năng lao động, nếu có cũng rất ít, trong một thời gian ngắn. Không gầy sút. Không vàng da.

b. Viêm gan mạn tính tiến triển:

–        Sốt: Sốt từng đợt 5-7 ngày, có khi sốt kéo dài hàng tháng, có thể sốt nhẹ hoặc sốt cao, kèm theo với sốt có thể xuất hiện vàng da.

–        Đau vùng gan: Không đau thành cơn dữ dội mà đau âm ỉ kéo dài hoặc cảm giá nặng nề mệt mỏi: Những đợt tiến triển của bệnh làm bệnh nhân rất mệt mỏi, gầy sút.

–        Rối loạn tiêu hóa: Kém ăn, đầy bụng, đau tức thượng vị, có thể ỉa lỏng phân sền sệt, sống phân.

–        Các biểu hiện ngoài gan: Dị ứng hay nổi mề đay, ngứa. Đau khớp nhưng không sưng. Thường đau các khớp lớn. Thiếu máu nhẹ. Lòng bàn tay đỏ như son, nhất là mô cái và mô út. Một số trường hợp kèm viêm khớp dạng thấp, viêm loét đại trực tràng chảy máu, xơ phế nang.

–        Vàng da, có thể không có.

–        Da sạm, trứng cá, sao mạch, môi tím.

–        Phù.

–        Cổ chướng nhẹ, không to căng. Không có tuần hoàn bàng hệ.

–        Gan to: Bao giờ cũng có, nhưng khôn to nhiều quá 4 cm dưới bờ sườn, gan to đều, mật độ chắc, bờ sắc.

–        Lách cũng có thể to, nhất là trong các đợt tiến triển. Mức độ lách to cũng không nhiều.

5. Điều trị viêm gan mạn

a. Viêm gan mạn tính ổn định:

 Không cần dùng thuốc, chủ yếu là chế độ ăn uống đầy đủ, kiêng ăn mỡ, tăng cường chất đường và đạm, hạn chế dùng thuốc, nhất là các thuốc có hại cho gan. Người bệnh có thể lao động được nhưng tránh lao động nặng nhọc.

Chế độ ăn: Tiếp tục ăn uống một cách bình thường, tránh kiêng quá mức cần thiết. Nên thay đổi nhiều loại thức ăn khác nhau. Thức ăn cần cung cấp đủ năng lượng, cho bệnh nhân, phù hợp với trọng lượng chiều cao và hoạt động của cơ thể.

–        Nên ăn nhiều chất đạm (protein), nhất là chất đạm từ thực vật đậu xanh, đậu nành và từ cá, tôm. Mỗi ngày bệnh nhân nên dùng khoảng 500ml sữa để có đủ vitamin D, có thể sử dụng chế phẩm của sữa như sữa chua, phô mai.

–        Nên dùng: Dầu thực vật, dầu đậu nành, dầu mè. Giảm thiếu tối đa các chất quá béo, quá ngọt.

–        Nên ăn nhiều rau và trái cây để có nhiều vitamin nhất là vitaminA , vitaminC và chất xơ. Mỗi ngày nên ăn ít nhất một loại rau có màu xanh đậm và một loại rau có màu cam (cà rốt, cà chua, bí đỏ…).

–        Nên uống thêm thuốc bổ bổ sung vitamin và khoáng chất, nhưng không uống hay ăn những thực phẩm chứa nhiều chất sắt.

–        Tránh tuyệt đối rượu hoặc bia.

b. Viêm gan mạn tính tiến triển:

            Các biện pháp điều trị viêm gan mạn do virut vẫn còn là vấn đề khó khăn. Interferon và các thuốc chống virut đã mang lại kết quả điều trị khả quan, nhưng hiệu quả cũng chỉ không quá 50%. Hầu hết các nghiên cứu đều thấy rằng nếu thời gian dùng thuốc càng dài thì tỷ lệ khỏi bệnh càng cao, nếu dùng thuốc thời gian ngắn thì tỷ lệ khỏi bệnh thấp và tái phát sau khi ngừng thuốc tăng lên.

            Do vậy, mục tiêu cần đạt trong điều trị là làm giảm hoặc ngừng quá trình phát triển, nhân lên của virus, giảm quá trình viêm trong gan, ngăn chặn hoại tử tế bào gan, ngăn quá trình tiến triển đến xơ và ung thý hoá. Với mục tiêu này, sau điều trị thấy nồng độ HBsAg và HBV – DNA giảm trong máu, có sự chuyển đảo huyết thanh (HBeAg từ dương tính trở thành âm tính và anti HBe xuất hiện) thì được đánh giá là tiến triển điều trị tốt.

–        Dùng thuốc: Do Bác Sĩ kê đơn

            + Thuốc dùng: Interferon, lamivudin.

            + Thuốc nguồn gốc thực vật :

Hiện nay có nhiều loại thuốc có nguồn gốc thực vật đang được ứng dụng điều trị viêm gan cấp và mạn do virus. Tuy nhiên, để chứng minh các thuốc này có tác dụng điều trị viêm gan mạn do virus cần được nghiên cứu một cách nghiêm túc, với số lượng bệnh nhân lớn hơn. Một số thuốc đã được các tác giả Trung Quốc và Việt nam sử dụng là :

–        Phyllantus ( Phyllantin…), được chiết xuất từ cây Diệp hạ châu đắng hay là cây chó đẻ răng cưa ( tên khoa học : Phyllantus amarus schum ).

–        Haima: được chiết xuất từ cây cà gai leo ( Solanum hainanese ).

–        Điều trị kết hợp thuốc: Corticoit.

Chế độ ăn uống như viêm gan mãn tính ổn định.

Chế độ nghỉ ngơi: Trong đợt tiến triển phải nghỉ ngơi hoàn toàn. Khi bệnh lui có thể hoạt động nhẹ nhàng trở lại.