Viêm màng não mủ

1. Khái niệm:

           Viêm màng não mủ (VMNM) là tình trạng nhiễm khuẩn màng não do các tác nhân gây bệnh có khả năng sinh mủ (chủ yếu là một số loại vi khuẩn) xâm nhập vào màng não gây nên.

2. Nguyên nhân:

           – Ba loại vi khuẩn gây bệnh viêm màng não mủ hay gặp nhất là: Phế cầu (Streptococcus pneumonia); H. influenza (Haemophilus influenza); Não mô cầu (Neisseria meningitidis).

           – Riêng ở giai đoạn sơ sinh vi khuẩn gây bệnh thường gặp là: Escherichia coli, Listeria monocytogenes, B.streptococcus.

           – Ngoài ra nhiều loại vi khuẩn và nấm khác cũng có thể là căn nguyên gây VMNM nhưng ít gặp hơn và thường xảy ra trên những người bệnh có tình trạng suy giảm miễn dịch, nhiễm khuẩn huyết …

3. Chẩn đoán xác định: Chẩn đoán xác định dựa trên các biểu hiện lâm sàng và nhất thiết phải dựa trên kết quả xét nghiệm dịch não tuỷ.

a. Lâm sàng:

           – Sốt, kích thích và/hoặc li bì, ở bệnh nhi trên18 tháng thường có thêm dấu hiệu cổ cứng. Trẻ dưới 3 tháng tuổi dấu hiệu thường kín đáo hơn. Dấu hiệu của VMNM và VMN không gây mủ (chủ yếu do virus) thường giống nhau, tuy nhiên trong VMNM dấu hiệu thường nặng hơn và bệnh VMN do virus lại thường xảy ra theo mùa.

           – Có thể thấy biểu hiện lâm sàng VMNM ở trẻ em trên  18 tháng tuổi như sau:

           + Sốt, hội chứng nhiễm khuẩn: thường sốt cao đột ngột, có kèm theo bệnh đường hô hấp, quấy khóc hoặc li bì, mệt mỏi, ăn kém, da tái xanh.

           + Hội chứng màng não:

                       Các dấu hiệu cơ năng: Nôn tự nhiên và buồn nôn, đau đầu (ở trẻ nhỏ thường quấy khóc hoặc khóc thét từng cơn), táo bón (ở trẻ nhỏ thường gặp tiêu chảy), có thể có biểu hiện sợ ánh sáng, nằm tư thế cò súng.

                       Các dấu hiệu thực thể: Gáy cứng (ở trẻ nhỏ có thể gặp dấu hiệu cổ mềm), dấu hiệu Kernig, Babinsky, vạch màng não… dương tính. Trẻ nhỏ còn thóp thường có dấu hiệu thóp trước phồng hoặc căng, li bì, mắt nhìn vô cảm.

           – Các biểu hiện khác: Co giật, liệt khu trú, rối loạn tri giác – hôn mê, ban xuất huyết hoại tử hình sao (gặp trong nhiễm não mô cầu). Các dấu hiệu của sốc nhiễm khuẩn.

           – Riêng ở trẻ sơ sinh và trẻ dưới 3 tháng tuổi: Bệnh thường xảy ra trên trẻ đẻ non, nhiễm khuẩn ối, ngạt sau đẻ. Hội chứng nhiễm khuẩn thường không rõ rệt, có thể không sốt, thậm chí còn hạ thân nhiệt, hội chứng màng não cũng không đầy đủ hoặc kín đáo. Trẻ thường bỏ bú, nôn trớ, thở rên, thở không đều hoặc có cơn ngừng thở, thóp phồng hoặc căng nhẹ, bụng trướng, tiêu chảy, giảm trương lực cơ, mất các phản xạ sinh lý của trẻ sơ sinh và có thể co giật.

b. Cận lâm sàng:

           – Xét nghiệm dịch não tuỷ: Quan trọng nhất và có tính chất quyết định cho chẩn đoán. Cần tiến hành chọc dịch não tuỷ sớm ngay khi khám xét lâm sang có nghi ngờ VMNM. Dịch não tuỷ đục như nước dừa non, nước vo gạo hoặc như mủ.

           – Soi hoặc cấy dịch não tuỷ xác định được vi khuẩn gây bệnh.

           – Xét nghiệm sinh hoá dịch não tuỷ thấy nồng độ protein cao (thường trên 1g/lít), glucose giảm dưới 2,2mmol/lit – có khi chỉ còn vết; tế bào tăng cao – từ vài trăm tới hàng nghìn/mm3, trong đó bạch cầu đa nhân trung tính chiếm ưu thế.

c. Các xét nghiệm cận lâm sàng khác:

           – Công thức máu thường thấy bạch cầu tăng cao, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính chiếm ưu thế; ở trẻ nhỏ thường giảm nồng độ huyết sắc tố (thiếu máu).

           – Cấy máu và cấy dịch tỵ hầu, dịch hút tại ổ xuất huyết hoại tử…có thể xác định được vi khuẩn gây bệnh.

           – Ngoài ra có thể chụp cắt lớp vi tính sọ não, siêu âm qua thóp… để xác định các biến chứng có thể gặp; Các xét nghiệm dịch não tủy giúp cho chẩn đoán phân biệt những trường hợp VMNM không điển hình (thường do điều trị kháng sinh không đúng trước đó) như PCR, ELISA đặc hiệu, nồng độ LDH, acid lactic… và các xét nghiệm giúp cho điều trị toàn diện như điện giải đồ, khí máu,…

4. Chẩn đoán phân biệt:

a. Chẩn đoán phân biệt trước khi chọc dò dịch não tuỷ:

           – Trên thực tế cần phân biệt với sốt cao co giật, động kinh, các viêm màng não do căn nguyên virus, lao… Đặc biệt ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ cần chú ý phân biệt với các xuất huyết não – màng não, tình trạng nhiễm khuẩn nặng như viêm phế quản phổi nặng, nhiễm khuẩn huyết.

           – Khi lâm sàng trẻ có dấu hiệu cứng gáy/cổ cứng cần phân biệt những bệnh có thể gặp sau đây: Viêm hạch cổ, áp xe thành sau họng, u não, viêm não, chấn thương đốt sống cổ, viêm họng nặng, chứng vẹo cổ.

           – Trong những trường hợp chưa phân biệt được hay có nghi ngờ VMNM, giải pháp đúng đắn nhất là phải chọc dò dịch não tuỷ để xác định chẩn đoán.

b. Chẩn đoán phân biệt khi đã chọc dò tuỷ sống:

           Hầu hết các trường hợp xét nghiệm dịch não tuỷ điển hình cho phép chẩn đoán chắc chắn hay loại trừ chẩn đoán VMNM. Tuy nhiên, do việc lạm dụng kháng sinh, tự điều trị kháng sinh không đúng khi chưa có chẩn đoán đã gây khó khăn cho việc xác định VMNM vì các biểu hiện xét nghiệm dịch não tuỷ không còn điển hình nữa. Cụ thể như sau:

           – Nếu dịch não tuỷ trong hoặc không rõ đục, nồng độ protein tăng, số lượng tế bào tăng từ vài chục đến hàng trăm: Cần chẩn đoán phân biệt với viêm màng não do virus và lao màng não.

           – Nếu dịch não tuỷ vàng, ánh vàng: Cần chẩn đoán phân biệt với lao màng não hoặc xuất huyết não-màng não cũ.

           Với viêm màng não (hoặc viêm não-màng não) do virus:

           – Dịch não tuỷ thường trong, protein tăng ít (thường dưới 1g/lit), số lượng bạch cầu trong dịch não tuỷ thường thấp hơn (vài chục đến một vài trăm bạch cầu/mm3), bạch cầu lympho và bạch cầu đơn nhân chiếm ưu thế.

           – Cần chú ý tới các yếu tố dịch tễ và làm các xét nghiệm đặc hiệu như ELISA hoặc PCR để xác định căn nguyên virus.

           Với lao màng não:

           – Dịch não tuỷ trong hoặc vàng chanh, protein tăng trên 1g/lit, số lượng tế bào thường vài trăm/mm3, nhưng chủ yếu là bạch cầu lympho.

           – Cần tìm nguồn lây nhiễm, làm phản ứng Mantoux, chụp phổi và các xét nghiệm đặc hiệu để xác định lao.

           Với xuất huyết não – màng não cũ:

           – Thường dịch não tuỷ vàng, protein tăng nhưng số lượng tế bào trong dịch não tuỷ ít hoặc không có.

– Cần xem xét kỹ các biểu hiện lâm sang, các biến đổi về xét nghiệm huyết học và nếu   cần thì chụp CT scan sọ não để xác định chẩn đoán.

3. Điều trị:

a. Nguyên tắc chung

           Sử dụng kháng sinh đúng và kịp thời cũng như như theo dõi chặt chẽ, đề phòng các biến chứng quyết định sự thành công trong điều trị VMNM. Viêm màng não mủ là một trong những bệnh cấp cứu, cần được chẩn đoán, điều trị kịp thời và theo dõi chặt chẽ tiến triển của bệnh.

b. Kháng sinh:

            Khi chưa xác định được chính xác căn nguyên vi khuẩn: Liệu pháp kháng sinh được chỉ định theo lứa tuổi, cụ thể như sau:

           – Trẻ dưới 6 tuần tuổi: Phối hợp ampicillin với cefotaxim hoặc ampicillin với gentamicin nhằm điều trị bao vây được cả vi khuẩn Gram âm đường ruột, liên cầu nhóm B lẫn Listeria monocytogenes.

           – Trẻ trên 6 tuần tuổi: Dùng kháng sinh cefotaxim hoặc ceftriaxon đơn thuần, hoặc phối hợp vancomycin với ceftriaxon hoặc cefotaxim nếu nghi ngờ bệnh do phế cầu kháng kháng sinh dòng cephalosporin thế hệ ba.

           Liệu pháp kháng sinh khi đã xác định được căn nguyên gây VMNM (dịch não tuỷ mọc vi khuẩn và có kháng sinh đồ): Lựa chọn kháng sinh theo kháng sinh đồ.

c. Điều trị phối hợp:

           – Nguyên tắc điều trị trong VMNM cũng giống như tất cả các bệnh khác, là: Đảm bảo thông khí tốt, thở tốt, tuần hoàn ổn định và duy trì cân bằng nội môi tốt.

           – Nếu người bệnh hôn mê hoặc có dấu hiệu nhiễm khuẩn nặng, đe doạ sốc nhiễm khuẩn cần được điều trị, chăm sóc tại phòng cấp cứu hoặc điều trị tích cực.

4. Biến chứng và xử trí:

           Bệnh nhân bị VMNM tiềm ẩn các nguy cơ đe doạ đến tính mạng bất kỳ lúc nào: Sốc nhiễm khuẩn, suy hô hấp cấp, đông máu nội quản rải rác (DIC), đặc biệt các biến chứng nội sọ. Do vậy cần theo dõi sát bệnh nhân phát hiện và xử lý kịp thời khi cần.

           Tăng áp lực nội sọ (TALNS): Biểu hiện của TALNS như giảm tri giác, rối loạn nhịp thở, tăng huyết áp, dấu hiệu “mặt trời lặn”, phù gai thị, đồng tử không đều – phản xạ kém.

           Điều trị: Để trẻ tư thế nằm thẳng, điều chỉnh giường của trẻ cao 30 … Khi hút ống nội khí quản cho trẻ (nếu có) nên thao tác nhẹ nhàng, tốt nhất nên nhỏ lidocain trước khi hút. Dùng thuốc hạ sốt khi thân nhiệt của trẻ trên 38  để giảm nhu cầu chuyển hoá của cơ thể. Tăng thông khí để duy trì PaCO2 ở mức 30-35 mmHg nhằm giảm thể tích máu não. Sử dụng manitol để kéo dịch từ trong tổ chức não ra khu vực tuần hoàn. Trong một số trường hợp có thể sử dụng barabiturat liều cao để làm giảm ALNS.

           Co giật: Có khoảng 20-30% các trường hợp VMNM bị co giật. Trong VMNM khi xuất hiện co giật trước hết phải loại trừ co giật do hạ đường máu hoặc rối loạn điện giải (nhất là natri máu). Cắt cơn giật khởi đầu bằng Lorazepam 0,1 mg/kg tiêm TM hoặc Seduxen (diazepam) 0,5mg/kg thụt hậu môn hoặc midazolam 0,5mg/kg. Sau 10 phút nếu trẻ vẫn còn co giật thì nhắc lại liều thứ hai thuốc chống co giật như trên, phần lớn trẻ hết co giật sau khi dung từ 1 đến 2 lần thuốc cắt cơn giật. Nếu trẻ vẫn không hết co giật thì phải dùng phenytoin (18mg/kg tiêm TM chậm trên 30 phút) hoặc phenobarbiton (20mg/kg tiêm TM trên 20 phút). Nếu sau 20 phút đã dùng phenytoin hoặc phenobarbiton mà vẫn không có kết quả thì phải tính đến việc đặt nội khí quản, chuẩn bị hỗ trợ hô hấp và dùng thiopenion (4mg/kg), kết hợp với việc dùng thuốc hạ nhiệt, chống phù não, cân bằng nước, điện giải và thăng bằng toan kiềm.

           Hội chứng tăng tiết hormone chống bài niệu (SIAHS): Nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương có thể gây tăng bài tiết hormone chống bài niệu (ADH) từ thuỳ sau tuyến yên, hậu quả là cơ thể bị tích nước, hạ natri máu, ứ dịch khoang ngoài tế bào. Cuối cùng là giảm khối lường tuần hoàn, phù não thứ phát. Để khắc phục tình trạng này cần phải điều trỉnh natri máu và cân bằng nước trong cơ thể.

           Tràn dịch dưới màng cứng, ổ áp xe nội sọ: Thường người bệnh có tình trạng tăng áp lực nội sọ, các dấu hiệu nhiễm khuẩn dai dẳng, dịch não tuỷ vẫn biến đổi.

           Ứ dịch não thất do dính tắc: Gặp chủ yếu ở trẻ nhỏ. Các dấu hiệu nhiễm khuẩn và dịch não tuỷ cải thiện nhưng có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ, giãn đường khớp sọ, thóp căng…

           Các trường hợp này cần xác định bằng chụp CT scan sọ não (với trẻ nhỏ có thể siêu âm qua thóp) và cân nhắc khả năng phối hợp điều trị ngoại khoa.

5. Tiến triển:

           – Tiêu chuẩn khỏi bệnh hoàn toàn: Hết sốt, lâm sàng hoàn toàn bình thường ít nhất 3 ngày; dịch não tuỷ trở về ngưỡng bình thường.

           – Các biến chứng về lâu dài có thể gặp là bại não, động kinh, điếc hay giảm thính lực…

           – Cần chú ý là tỉ lệ tử vong và các biến chứng thường xảy ra ở trẻ nhỏ, chẩn đoán muộn, điều trị không đúng.

6. Phòng bệnh:

a. Vaccin phòng bệnh:

           – Tiêm vaccine Hib (Hemophilus influenza) cho tất cả các trẻ em (3 liều, lúc 2, 4 và 6 tháng).

           – Đối với vaccine phòng não mô cầu và phế cầu chỉ sử dụng cho những vùng dịch lưu hành hoặc trên những người có cơ địa đặc biệt (suy giảm miễn dịch, sau cắt lách…)

b. Phòng cho những người có nguy cơ (tiếp xúc với nguồn lây):

           – Dùng rifampicin liều từ 10 đến 20mg/kg/ngày, dùng trong 4 ngày.

           – Áp dụng các biện pháp cách ly và khử khuẩn môi trường, dụng cụ…theo quy định.