Viêm phổi mắc phải trong cộng đồng

I. Khái niệm

Viêm phổi mắc phải trong cộng đồng (Community-Acquired Pneumonia: CAP) là một bệnh lý thường gặp và gây tử vong cao dù đã có nhiều kháng sinh mạnh và một số vaccin có hiệu quả
II. Nguyên nhân

−        50% trường hợp không xác định được bệnh nguyên ngay cả khi thực hiện nhiều test chẩn đoán

−        Một số nghiên cứu cho thấy ở một số bệnh nhân có sự nhiễm khuẩn hỗn hợp cả mầm bệnh thường gặp lẫn mầm bệnh không điển hình

−        Danh từ “mầm bệnh không điển hình” dùng để chỉ một nhóm mầm bệnh như Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella spp., chứ không phải để chỉ bệnh cảnh lâm sàng mà nhóm vi khuẩn này gây ra vì trên thực tế bệnh cảnh lâm sàng do nhóm vi khuẩn này gây ra có thể rất “điển hình”.

1. Các mầm bệnh gây viêm phổi ở Bệnh nhân ngoại trú

−        Không rõ bệnh nguyên: 40 – 50%

−        Virus

2. Các mầm bệnh gây viêm phổi ở Bệnh nhân phải nằm viện

−        Virus

−        Vi khuẩn Gram âm đường ruột: 10% những BN nhập viện nhất là những người có bệnh lý kèm theo như bệnh tim, bệnh phổi mạn tính, suy thận, bệnh gan do độc chất, bệnh lý thần kinh mạn tính, đái tháo đường, bệnh ác tính…

−        Không rõ nguyên nhân (20 – 70%)

3. Các mầm bệnh gây viêm phổi ở Bệnh nhân phải nằm ICU (ICU: là nằm phòng cách ly đối với những bệnh nhân thập tử nhất sinh)

Gần giống như các nguyên nhân trên nhưng có gia tăng tỉ lệ trực khuẩn Gram âm, P. aerusinosa (nhất là trên BN giãn phế quản)

4. Các yếu tố làm gia tăng nguy cơ nhiễm trùng một số mầm bệnh đặc biệt

−        Nhiễm phế cầu kháng thuốc và kháng penicillin

−        Tuổi > 65

−        Điều trị beta-lactam trong 3 tháng gần đây

−        Nghiện rượu

−        Bệnh lý ức chế miễn dịch (gồm cả điều trị bằng corticoid)

−        Nhiều bệnh lý nội khoa kết hợp

−        Tiếp xúc với trẻ tại một trung tâm chăm sóc ban ngày

−        Mặc dầu tỉ lệ bệnh nhân nhiễm phế cầu kháng thuốc đang gia tăng nhưng tử suất trong CAP do phế cầu kháng thuốc chỉ đáng chú ý khi MIC của penicilline đối với phế cầu ≥ 4 mg/LVi khuẩn Gram âm đường ruột

−        Sống tại viện dưỡng lão, viện điều dưỡng

−        Bệnh tim mạch, phổi mạn tính

−        Nhiều bệnh lý nội khoa kết hợp

−        Mới điều trị kháng sinhPseudomonas aerusinosa

−        Bệnh lý về cấu trúc phổi (giãn phế quản)

−        Điều trị bằng glucocorticoid (> 10 mg prednisone/ngày)

−        Điều trị kháng sinh phổ rộng trong thời gian > 7 ngày trong tháng qua

−        Suy dinh dưỡng

III. Chẩn đoán:

Các sách vở kinh điển thường chia CAP thành 2 dạng điển hình và không điển hình

​

* Chú ý:

−        Gần đây người ta sử dụng danh từ “mầm bệnh không điển hình” dùng để chỉ một nhóm mầm bệnh như Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella spp., chứ không phải để chỉ bệnh cảnh lâm sàng mà nhóm vi khuẩn này gây ra vì trên thực tế bệnh cảnh lâm sàng do nhóm vi khuẩn này gây ra có thể rất “điển hình”. Do đó sự phân chia bệnh cảnh viêm phổi điển hình và không điển hình cũng có một số hạn chế trong thực hành lâm sàng.

−        Ngoài ra một số nghiên cứu cho thấy ở một số bệnh nhân có sự nhiễm khuẩn hỗn hợp cả mầm bệnh thường gặp lẫn mầm bệnh không điển hình

−        Ở người già hoặc có đáp ứng miễn dịch kém, viêm phổi có thể biểu hiện bởi những triệu chứng không liên quan hô hấp như lẫn lộn, lơ mơ, bệnh lý cơ bản nặng thêm. Ở những BN này thường không có sốt nhưng nhịp tim thường nhanh và có những dấu hiệu khi bất thường khi khám lồng ngực.

−        X Quang phổi thẳng/nghiêng: là phương tiện quan trọng nhất để chẩn đoán viêm phổi

Chẩn đoán viêm phổi và chẩn đoán phân biệt những bệnh khác

−        Nhận biết mầm bệnh đặc biệt như lao

−        Nhận biết những biến chứng hoặc bệnh đi kèm như áp xe phổi, tắc nghẽn phế quản, tràn dịch màng phổi, suy tim ứ huyết…

−        Nhận biết mức độ lan rộng của viêm phổi

−        CT scan ít dùng dù một nghiên cứu cho thấy ở CT độ phân giải cao cho thấy có thâm nhiễm phổi ở một số BN mà XQ qui ước bình thường

Xét nghiệm đờm

−        Không có giá trị cao bởi kết quả có trễ (sau 48 giờ) không thể chờ đợi mà phải dùng KS trước theo kinh nghiệm (empyric therapy), mầm bệnh không điển hình chiếm một vị trí quan trọng nhưng không mọc, bệnh nhân đã được dùng kháng sinh trước lấy bệnh phẩm không đúng cách độ nhạy cảm thấp (Ex: trong tất cả các trường hợp CAP cấy máu (+) với S. pneumoniae khi cấy đàm chỉ mọc 50%)

−        Chỉ cấy đàm khi chắc chắn mẫu đàm xuất phát từ phế quản – phổi dựa trên tiêu chuẩn Bartlett khi nhuộm Gram: soi kính hiển vi trên quang trường x10 có > 25 neutrophil và < 10 tế bào thượng bì lát

−        Không quên nhuộm kháng acid tìm vi khuẩn lao

−        Các XN khác ít có giá trị chẩn đoán CAP nhưng có giá trị tiên lượng và phân loại bệnh nhân

−        Công thức máu, đường huyết, ion đồ, men gan, chức năng thận SpO2: mọi bệnh nhân nhập viện cần được đo độ bão hoà oxy bằng pulse oxymetry

−        Khí máu động mạch cần thực hiện ở những bệnh nhân viêm phổi nặng hoặc những bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

−        Cấy máu: cần thực hiện hai mẫu cấy máu trước khi bắt đầu dùng kháng sinh có thể giúp phát hiện tình trạng nhiễm trùng huyết hoặc một mầm bệnh kháng thuốc. Tỉ lệ dương tính khoảng 11%.

−        Chọc dò màng phổi dưới sự hướng dẫn của siêu âm khi có tràn dịch màng phổi đáng kể (lớp dịch dầy > 10 mm trên phim nằm nghiêng) hoặc dịch khu trú.

−        Test huyết thanh học và đo ngưng kết tố lạnh không nên thực hiện thường quy và chỉ có ý nghĩa hồi cứu về phương diện dịch tễ học. Khi nghi một bệnh nhân bị viêm phổi nặng do nhiễm Legionella có thể đo kháng nguyên trong nước tiểu, dương tính trong đa số các trường hợp nhiễm cấp Legionella pneumophila nhóm huyết thanh 1, tuy nhiên test có thể còn dương tính nhiều tháng sau nhiễm trùng cấp.

−        Các kỹ thuật lấy bệnh phẩm như chọc hút xuyên khí quản, nội soi phế quản, chọc hút xuyên thành ngực chỉ được thực hiện ở những bệnh nhân nặng không đáp ứng điều trị ban đầu và cần có kết quả vi trùng học hướng dẫn điều trị. Trong đó kỹ thuật nội soi phế quản lấy đàm bởi dụng cụ chải hoặc rửa phế quản phế nang là biện pháp có độ nhạy cảm và độ đặc hiệu tốt nhất khi được thực hiện chính xác.

IV. Điều trị

Không phải tất cả bệnh nhân bị viêm phổi đều cần phải nhập viện mà có khoảng 30 – 40% bệnh nhân CAP có thể điều trị ngoại trú bằng thuốc.

Quyết định nhập viện

​